Tata Laksana Kejang Demam

Apakah kejang demam itu ?

Kejang demam adalah kejang yang terjadi pada saat seorang bayi atau anak mengalami demam tanpa infeksi sistem saraf pusat (1,2). Hal ini dapat terjadi pada 2-5 % populasi anak. Umumnya kejang demam ini terjadi pada usia 6 bulan – 5 tahun dan jarang sekali terjadi untuk pertama kalinya pada usia 3 tahun.

Tidak ada nilai ambang suhu untuk dapat terjadinya kejang demam (2). Selama anak mengalami kejang demam, ia dapat kehilangan kesadaran disertai gerakan lengan dan kaki, atau justru disertai dengan kekakuan tubuhnya. Kejang demam ini secara umum dapat dibagi dalam dua jenis yaitu (1,2):

  • Simple febrile seizures : kejang menyeluruh yang berlangsung
  • Complex febrile seizures / complex partial seizures : kejang fokal (hanya melibatkan salah satu bagian tubuh), berlangsung > 15 menit, dan atau berulang dalam waktu singkat (selama demam berlangsung).

Risiko berulangnya kejang demam

Simple febrile seizures tidak meningkatkan risiko kematian, kelumpuhan, atau retardasi mental. Risiko epilepsi pada golongan ini adalah 1%, hanya sedikit lebih besar daripada populasi umum. Risiko yang dimiliki hanyalah berulangnya kejang demam tersebut pada 1/3 anak yang mengalaminya. Beberapa hal yang merupakan faktor risiko berulangnya kejang demam adalah (1,2):

  • Usia
  • Riwayat kejang demam dalam keluarga
  • Kejang demam terjadi segera setelah mulai demam atau saat suhu sudah relatif normal
  • Riwayat demam yang sering
  • Kejang pertama adalah complex febrile seizure

Risiko berulangnya kejang demam adalah 10% tanpa faktor risiko, 25% dengan 1 faktor risiko, 50% dengan 2 faktor risiko, dan dapat mencapai 100% dengan ≥ 3 faktor risiko.

Penanganan kejang demam

Dalam penanganan kejang demam, orang tua harus mengupayakan diri setenang mungkin dalam mengobservasi anak. Beberapa hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut (2,3):

  • Anak harus dibaringkan di tempat yang datar dengan posisi menyamping, bukan terlentang, untuk menghindari bahaya tersedak.
  • Jangan meletakkan benda apapun dalam mulut si anak seperti sendok atau penggaris, karena justru benda tersebut dapat menyumbat jalan napas.
  • Jangan memegangi anak untuk melawan kejang.
  • Sebagian besar kejang berlangsung singkat dan tidak memerlukan penanganan khusus.
  • Jika kejang terus berlanjut selama 10 menit, anak harus segera dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat. Sumber lain menganjurkan anak untuk dibawa ke fasilitas kesehatan jika kejang masih berlanjut setelah 5 menit. Ada pula sumber yang menyatakan bahwa penanganan lebih baik dilakukan secepat mungkin tanpa menyatakan batasan menit (4).
  • Setelah kejang berakhir (jika

Jika anak dibawa ke fasilitas kesehatan, penanganan yang akan dilakukan selain poin-poin di atas adalah sebagai berikut (3,4):

  • Memastikan jalan napas anak tidak tersumbat
  • Pemberian oksigen melalui face mask
  • Pemberian diazepam 0,5 mg/kg berat badan per rektal (melalui anus) atau jika telah terpasang selang infus 0,2 mg/kg per infus
  • Pengawasan tanda-tanda depresi pernapasan
  • Sebagian sumber menganjurkan pemeriksaan kadar gula darah untuk meneliti kemungkinan hipoglikemia. Namun sumber lain hanya menganjurkan pemeriksaan ini pada anak yang mengalami kejang cukup lama atau keadaan pasca kejang (mengantuk, lemas) yang berkelanjutan (1).

Berikut adalah tabel dosis diazepam yang diberikan :

Terapi awal dengan diazepam
Usia Dosis IV (infus) (0.2mg/kg) Dosis per rectal (0.5mg/kg)
< 1 tahun 1–2 mg 2.5–5 mg
1–5 tahun 3 mg 7.5 mg
5–10 tahun 5 mg 10 mg
> 10 years 5–10 mg 10–15 mg

Jika kejang masih berlanjut :

    • Pemberian diazepam 0,2 mg/kg per infus diulangi. Jika belum terpasang selang infus, 0,5 mg/kg per rektal
    • Pengawasan tanda-tanda depresi pernapasan

Jika kejang masih berlanjut :

    • Pemberian fenobarbital 20-30 mg/kg per infus dalam 30 menit atau fenitoin 15-20 mg/kg per infus dalam 30 menit.
    • Pemberian fenitoin hendaknya disertai dengan monitor EKG (rekam jantung).

Jika kejang masih berlanjut, diperlukan penanganan lebih lanjut di ruang perawatan intensif dengan thiopentone dan alat bantu pernapasan.

Perlu tidaknya pemeriksaan lanjutan

Setelah penanganan akut kejang demam, sumber demam perlu diteliti. Dalam sebuah penelitian, sumber demam pada kejang demam antara lain infeksi virus (tersering), otitis media, tonsilitis, ISK, gastroenteritis, infeksi paru2 (saluran napas bagian bawah), meningitis, dan pasca imunisasi.

Beberapa pemeriksaan lanjutan hanya diperlukan jika didapatkan karakteristik khusus pada anak.

Pungsi lumbar (1)

Pungsi lumbar adalah pemeriksaan cairan serebrospinal (cairan yang ada di otak dan kanal tulang belakang) untuk meneliti kecurigaan meningitis. Pemeriksaan ini dilakukan setelah kejang demam pertama pada bayi (usia

  • Memiliki tanda peradangan selaput otak (contoh : kaku leher)
  • Mengalami complex partial seizure
  • Kunjungan ke dokter dalam 48 jam sebelumnya (sudah sakit dalam 48 jam sebelumnya)
  • Kejang saat tiba di IGD (instalasi gawat darurat)
  • Keadaan post-ictal (pasca kejang) yang berkelanjutan. Mengantuk hingga sekitar 1 jam setelah kejang demam adalah normal.
  • Kejang pertama setelah usia 3 tahun

Pada anak dengan usia > 18 bulan, pungsi lumbar dilakukan jika tampak tanda peradangan selaput otak, atau ada riwayat yang menimbulkan kecurigaan infeksi sistem saraf pusat. Pada anak dengan kejang demam yang telah menerima terapi antibiotik sebelumnya, gejala meningitis dapat tertutupi, karena itu pada kasus seperti itu pungsi lumbar sangat dianjurkan untuk dilakukan.

EEG (electroencephalogram) (1)

EEG adalah pemeriksaan gelombang otak untuk meneliti ketidaknormalan gelombang. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan untuk dilakukan pada kejang demam yang baru terjadi sekali tanpa adanya defisit (kelainan) neurologis. Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa EEG yang dilakukan saat kejang demam atau segera setelahnya atau sebulan setelahnya dapat memprediksi akan timbulnya kejang tanpa demam di masa yang akan datang. Walaupun dapat diperoleh gambaran gelombang yang abnormal setelah kejang demam, gambaran tersebut tidak bersifat prediktif terhadap risiko berulangnya kejang demam atau risiko epilepsi.

Pemeriksaan laboratorium (1)

Pemeriksaan seperti pemeriksaan darah rutin, kadar elektrolit, kalsium, fosfor, magnesium, atau gula darah tidak rutin dilakukan pada kejang demam pertama. Pemeriksaan laboratorium harus ditujukan untuk mencari sumber demam, bukan sekedar sebagai pemeriksaan rutin.

Neuroimaging (1)

Yang termasuk dalam pemeriksaan neuroimaging antara lain adalah CT-scan dan MRI kepala. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan pada kejang demam yang baru terjadi untuk pertama kalinya.

Risiko dan keuntungan penanganan jangka panjang

Pemberian obat-obatan jangka panjang untuk mencegah berulangnya kejang demam jarang sekali dibutuhkan dan hanya dapat diresepkan setelah pemeriksaan teliti oleh spesialis (2). Beberapa obat yang digunakan dalam penanganan jangka panjang adalah sebagai berikut.

Antipiretik

Antipiretik tidak mencegah kejang demam (5,6). Penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan dalam pencegahan berulangnya kejang demam antara pemberian asetaminofen setiap 4 jam dengan pemberian asetaminofen secara sporadis. Demikian pula dengan ibuprofen.

Diazepam

Pemberian diazepam per oral atau per rektal secara intermiten (berkala) saat onset demam dapat merupakan pilihan pada anak dengan risiko tinggi berulangnya kejang demam yang berat (2,6). Namun, edukasi orang tua merupakan syarat penting dalam pilihan ini. Efek samping yang dilaporkan antara lain ataksia (gerakan tak beraturan), letargi (lemas, sama sekali tidak aktif), dan rewel. Pemberian diazepam juga tidak selalu efektif karena kejang dapat terjadi pada onset demam sebelum diazepam sempat diberikan (5). Efek sedasi (menenangkan) diazepam juga dikhawatirkan dapat menutupi gejala yang lebih berbahaya, seperti infeksi sistem saraf pusat.

Profilaksis (obat pencegahan) berkelanjutan

Efektivitas profilaksis dengan fenobarbital hanya minimal, dan risiko efek sampingnya (hiperaktivitas, hipersensitivitas) melampaui keuntungan yang mungkin diperoleh (5). Profilaksis dengan carbamazepine atau fenitoin tidak terbukti efektif untuk mencegah berulangnya kejang demam. Asam valproat dapat mencegah berulangnya kejang demam, namun efek samping berupa hepatotoksisitas (kerusakan hati, terutama pada anak berusia

Dari berbagai penelitian tersebut, satu-satunya yang dapat dipertimbangkan sebagai profilaksis berulangnya kejang demam hanyalah pemberian diazepam secara berkala pada saat onset demam, dengan dibekali edukasi yang cukup pada orang tua. Dan tidak ada terapi yang dapat meniadakan risiko epilepsi di masa yang akan datang (6).

Imunisasi dan kejang demam

Walaupun imunisasi dapat menimbulkan demam, namun imunisasi jarang diikuti kejang demam. Suatu penelitian yang dilakukan memperlihatkan risiko kejang demam pada beberapa jenis imunisasi sebagai berikut (2):

  • DTP : 6-9 per 100.000 imunisasi. Risiko ini tinggi pada hari imunisasi, dan menurun setelahnya.
  • MMR : 25-34 per 100.000 imunisasi. Risiko meningkat pada hari 8-14 setelah imunisasi.

Kejang demam pasca imunisasi tidak memiliki kecenderungan berulang yang lebih besar daripada kejang demam pada umumnya. Dan kejang demam pasca imunisasi kemungkinan besar tidak akan berulang pada imunisasi berikutnya. Jadi kejang demam bukan merupakan kontra indikasi imunisasi.

Sumber

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;103/6/e86

dr. Nurul Itqiyah H

Tata Laksana Kolik

Kolik

12/31/2006

Bayi pada umumnya menangis total 1-3 jam per hari untuk mengkomunikasikan rasa lapar, haus, lelah, ketidaknyamanan karena popok yang basah, rasa dingin, atau kesepian.1 Secara umum, bayi juga lebih sering menangis di sore atau malam hari.

Selain untuk mengkomunikasikan hal-hal di atas, tangisan bayi juga dapat memberi petunjuk adanya kemungkinan penyebab lain seperti rasa nyeri, sakit, efek pemberian obat, infeksi (terutama jika disertai demam, napsu makan yang menurun, dan keadaan lemah), proses tumbuhnya gigi, atau kolik.1

Definisi

Penyebab terakhir yang disebutkan, kolik, adalah istilah yang digunakan untuk bayi yang menangis lebih dari 3 jam per hari dan tidak disebabkan oleh masalah medis.2 Nama lainnya adalah unexplained crying. Sekitar 20% bayi mengalami hal ini. Umumnya kolik terjadi pada sore atau malam hari, dimulai saat bayi berusia kira-kira 3 minggu, memuncak di usia 4-6 minggu, dan menghilang pada usia 12 minggu. Jika kolik terus berlanjut setelah usia 12 minggu, diagnosis lain perlu diteliti lebih lanjut. Pada usia 6 bulan, kolik harus telah menghilang seluruhnya.3

Sebab

Penyebab kolik hingga saat ini belum diketahui dengan pasti.3 Bayi yang mengalami kolik adalah bayi yang sehat, jadi kolik bukan disebabkan masalah medis. Kolik juga bukan disebabkan oleh kesalahan orang tua.

Pada umumnya bayi yang mengalami kolik lebih sensitif terhadap hal-hal di sekeliling mereka.3 Mereka juga membutuhkan lebih banyak perhatian dibanding bayi lain. Rasa takut, frustrasi, atau bahkan rasa senang dapat menimbulkan ketidaknyamanan perut dan kolik.2 Jika orang di sekitar mereka khawatir, cemas, atau tertekan, bayi akan menangis lebih banyak.

Sebagian bayi dengan kolik yang mengkonsumsi ASI mungkin sensitif (intolerant) terhadap makanan tertentu dalam diet ibu.2 Sedangkan sebagian bayi yang mengkonsumsi susu formula mungkin sensitif terhadap protein dalam formula. Namun dua penyebab ini adalah penyebab yang jarang. Dalam beberapa penelitian yang dilakukan, penanganan kolik dengan memodifikasi dua penyebab ini tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan cara penanganan lainnya (lihat bagian Penanganan).

Dulunya gas yang berlebihan dalam usus diperkirakan sebagai penyebab kolik.4 Namun akhir-akhir ini, gas yang berlebihan tersebut dinilai sebagai akibat kolik, bukan sebagai sebab. Gas yang berlebihan dapat terkumpul dengan terus masuknya udara saat bayi menangis.

Salah satu kebiasaan yang terbukti berhubungan dengan kolik adalah merokok pada saat kehamilan dan setelah melahirkan. Dari penelitian, bayi dari ibu yang merokok lebih dari 15 batang per hari selama kehamilan memiliki risiko dua kali lipat lebih besar untuk mengalami kolik dibanding bayi dari ibu yang tidak merokok.5 Secara umum, bayi dari ibu yang merokok selama kehamilan dan setelah melahirkan memiliki risiko lebih besar mengalami kolik dibanding bayi dari ibu yang tidak merokok.

Gejala

Kolik umumnya dimulai pada waktu yang kira-kira sama setiap harinya.2 Bayi akan menangis dengan menarik kaki ke arah perut, perut akan terasa kembung, dan tangan mungkin dikepalkan. Episode ini dapat berlangsung beberapa menit hingga beberapa jam. Kolik berhenti dengan lelahnya bayi, atau dengan keluarnya gas atau feses.

Untuk menentukan apakah bayi mengalami kolik, hal pertama yang harus dipastikan adalah bahwa bayi tidak menangis karena sebab lain. Beberapa hal penting yang harus diperhatikan tentang kolik adalah:4

  • Bayi yang mengalami kolik memiliki refleks hisap yang normal, napsu makan yang baik, sehat, dan tumbuh sesuai usianya. Bayi yang sakit dapat tampak seperti mengalami kolik, namun napsu makannya akan turun dan refleks hisapnya lemah. Bayi yang mengalami kolik merasa nyaman dengan pelukan. Bayi yang sakit tidak demikian.
  • Bayi yang mengalami kolik dapat mengalami gumoh. Namun jika bayi muntah atau mengalami penurunan berat badan, langkah terbaik adalah menghubungi dokter.
  • Bayi yang mengalami kolik buang air besarnya akan normal. Jika bayi sulit ditenangkan dan mengalami diare atau ada darah di fesesnya, dokter hendaknya dihubungi.

Penanganan

Penanganan kolik dapat dimulai dengan membuat bayi senyaman mungkin. Beberapa cara yang dapat dilakukan adalah:2,3,4

  • Menggendong bayi dan mengayun-ayunnya dengan kursi goyang
  • Menggendong bayi dan berjalan-jalan sekeliling ruangan
  • Menggendong bayi dengan posisi tegak, hal ini dapat membantu mengurangi gas yang berlebihan

Secara umum, lebih banyak waktu yang dihabiskan untuk menggendong bayi, bahkan di pagi hari sebelum episode kolik muncul, bayi akan menangis lebih sedikit. Menggendong bayi dengan mengayun-ayunnya juga membantu bayi mengeluarkan gas.

Cara lain yang dapat dilakukan adalah:2,3,4

  • Mengayun-ayun bayi di buaiannya
  • Mengusap lembut perut bayi
  • Meletakkan bayi di pangkuan dan memijat punggungnya dengan lembut
  • Meletakkan botol kecil berisi air hangat atau handuk hangat di perut bayi
  • Menyelimuti bayi dengan selimut hangat
  • Memandikan bayi dengan air hangat
  • Perdengarkan lagu nina bobo atau kaset/CD musik
  • Meletakkan bayi di atas mesin cuci, mesin cuci piring, atau mesin pengering yang sedang bekerja. Kadang white noise dari alat-alat tersebut membantu menenangkan bayi
  • Membawa bayi berjalan-jalan dalam stroller
  • Membawa bayi berkeliling blok dengan mobil (bayi dalam car seat)

Jika sudah 2 jam berlalu sejak terakhir menyusui, susui bayi. Susui lebih sedikit dalam jumlah, namun lebih sering dalam frekuensi. Beri waktu yang cukup untuk bayi menyelesaikan menyusu dari satu payudara sebelum menggantinya. Jika bayi disusui dengan botol dan habis dalam waktu kurang dari 20 menit, perkecil lubang di dot untuk menghindari pemberian susu yang terlalu cepat.

Ibu yang menyusui juga dapat mempertimbangkan untuk menghindari makanan yang bersifat stimulan seperti kopi atau coklat selama menyusui.2

Penanganan kolik dapat berbeda dari bayi satu dengan bayi lainnya. Hal ini mungkin berhubungan dengan penyebab kolik yang juga beragam . Selain itu tiap bayi dapat memberi respon berbeda terhadap metode yang berbeda.

Yang tidak boleh dilupakan adalah fakta bahwa orang tua pun butuh istirahat. Ayah dan ibu dapat bergantian menenangkan bayi yang sedang mengalami kolik.2,3,4 Jika situasi tidak memungkinkan untuk bergantian, ayah atau ibu dianjurkan beristirahat jika merasa sangat lelah atau frustrasi, asalkan bayi diletakkan di tempat yang masih memungkinkan untuk diamati. Mencoba menenangkan bayi yang mengalami kolik dengan perasaan tertekan dan lelah berlebihan bukanlah hal yang baik.

Penanganan yang Tidak Tepat

Pada sebagian besar bayi, penggantian susu formula tidak menolong mengurangi episode kolik.2,6 Hal ini hanya menolong pada bayi dengan diagnosis pasti sensitivitas terhadap protein formula tertentu. Langkah yang sering diambil orang tua atau dianjurkan tenaga kesehatan contohnya adalah mengganti susu formula bayi dengan formula berbasis kedelai. Penelitian yang dilakukan tidak menunjukkan keuntungan yang berarti dari penggantian tersebut. Selain itu, karena kolik pada umumnya akan menghilang dengan sendirinya maksimal pada usia 4-6 bulan, penanganan agresif dengan penggantian formula adalah penanganan yang berlebihan dan tidak diperlukan.

Dari penelitian, menangani kolik dengan mengubah diet ibu (misalnya dengan meminta ibu tidak mengkonsumsi produk susu) juga tidak efektif dibandingkan dengan memberi konseling pada orang tua tentang bagaimana merespon tangisan bayi dan metode menenangkan bayi yang mengalami kolik.7

Salah satu penelitian yang berupaya mencari hubungan antara kolik dengan malabsorbsi (gangguan penyerapan) karbohidrat telah digunakan oleh produsen jus buah tertentu untuk mengklaim bahwa jus buah tertentu lebih mudah diserap usus bayi dibandingkan jus buah lainnya. Perlu diingat bahwa hingga usia 6 bulan, satu-satunya sumber nutrisi yang direkomendasikan adalah ASI.8 Dan karena kolik dialami oleh bayi di bawah usia 6 bulan, pemberian jus buah tidak dibenarkan. Jus buah pada usia di atas 6 bulan pun harus diberikan sebagai bagian jadwal makan, bukan sebagai penenang anak yang menangis. Dan untuk bayi, yang direkomendasikan adalah pemberian buah segar yang dilembutkan, bukan jus buah komersial.

Kapan Harus Menghubungi Dokter

Walaupun kolik sendiri adalah kondisi yang tidak berbahaya, kadang beberapa penyebab lain tangisan bayi yang lebih serius dapat menyerupai kolik. Segera hubungi dokter jika:2,3
Tangisan bayi mencerminkan rasa sakit (misalnya menjadi lebih lemah atau bernada tinggi)

  • Pertambahan berat badan bayi terhambat
  • Gejala kolik disertai demam, muntah, diare, darah pada feses, atau keadaan lemah
  • Ibu atau ayah tidak yakin bahwa bayi mengalami kolik
  • Ibu atau ayah khawatir tidak dapat menangani bayi atau takut menyakiti bayi

Sumber

dr. Nurul Itqiyah H

Tata Laksana Konstipasi

Konstipasi

1/15/2007

Apakah Konstipasi Itu?

Konstipasi adalah kondisi di mana feses memiliki konsistensi keras dan sulit dikeluarkan.1 Masalah ini umum ditemui pada anak-anak. Buang air besar mungkin disertai rasa sakit dan menjadi lebih jarang dari biasa. Pada anak normal, konsistensi feses dan frekuensi BAB dapat berbeda-beda.1,2 Bayi yang disusui ASI mungkin mengalami BAB setiap selesai disusui atau hanya sekali dalam 7-10 hari. Bayi yang disusui formula dan anak yang lebih besar mungkin mengalami BAB setiap 2-3 hari.
Dengan demikian frekuensi BAB yang lebih jarang atau konsistensi feses yang sedikit lebih padat dari biasa tidak selalu harus ditangani sebagai konstipasi. Penanganan konstipasi hanya diperlukan jika pola BAB atau konsistensi feses menyebabkan masalah pada anak. Umumnya dengan nutrisi yang baik, perbaikan kebiasaan BAB, dan penggunaan obat yang sesuai jika diperlukan, masalah ini dapat ditangani.

Gejala dan Tanda

Konstipasi dapat menyebabkan gejala berikut:1,2,3

  • Sakit perut, BAB mungkin disertai rasa sakit
  • Turun atau hilangnya napsu makan
  • Rewel
  • Mual atau muntah
  • Turunnya berat badan
  • Noda feses di celana dalam anak yang menandakan banyaknya feses yang tertahan di rektum (bagian usus besar terdekat dengan anus). Jika anak mengalami konstipasi yang cukup berat, ia dapat kehilangan kemampuan merasakan kebutuhan ke toilet untuk BAB sehingga menyebabkan anak BAB di celananya. Hal ini disebut encopresis atau fecal incontinence.
  • Mengedan untuk mengeluarkan feses yang keras dapat menyebabkan robekan kecil pada lapisan mukosa anus (anal fissure) dan perdarahan
  • Konstipasi meningkatkan risiko infeksi saluran kemih

Konstipasi dapat disebabkan oleh:1,2,3

  • Kecenderungan alami gerakan usus yang lebih lambat, misalnya pada anak dengan riwayat feses yang lebih padat dari normal pada minggu-minggu awal setelah lahir.
  • Nutrisi yang buruk, misalnya yang tinggi lemak hewani dan gula (pencuci mulut, makanan-makanan manis), serta rendah serat (sayuran, buah-buahan, whole grains).
  • Beberapa obat dapat menyebabkan konstipasi, misalnya antasid, fenobarbital (obat kejang), obat pereda nyeri, dan obat batuk yang mengandung kodein.
  • Kebiasaan BAB yang tidak baik, misalnya tidak tersedianya cukup waktu untuk BAB dengan tuntas.
  • Kurangnya asupan cairan.
  • Kurangnya aktivitas fisik.
  • Adanya kondisi anus yang menyebabkan nyeri, misalnya robekan pada lapisan mukosa anus (anal fissure). Hal ini seperti lingkaran setan karena mengedan untuk mengeluarkan feses yang keras dapat menyebabkan terjadinya fissure, dan nyeri yang disebabkan fissure menyebabkan anak menahan kebutuhan BAB yang memperparah konstipasi.
  • Toilet training yang dipaksakan. Toilet training pada anak yang belum siap secara emosional dapat mengakibatkan anak memberontak dengan menahan keinginan BAB. Jika anak belum siap untuk menjalani toilet training, tunggu beberapa bulan sebelum memulainya kembali.
  • Kadang konstipasi dapat terjadi karena penganiayaan seksual (sexual abuse).

Konstipasi dapat merupakan akibat dari beberapa penyakit seperti tidak adanya saraf normal di sebagian usus (Hirschprung disease), kelainan saraf tulang belakang, kurangnya hormon tiroid, keterbelakangan mental, atau beberapa kelainan metabolik. Namun sebab-sebab ini relatif jarang dan umumnya disertai gejala lain.

Penanganan

Pada bayi di bawah usia satu tahun, kemungkinan masalah organik yang mungkin menyebabkan konstipasi harus diteliti dengan lebih cermat, terutama apabila konstipasi disertai gejala lain seperti:5

  • Keluarnya feses pertama lebih dari 48 jam setelah lahir, kaliber feses yang kecil, gagal tumbuh, demam, diare yang diserai darah, muntah kehijauan, atau terabanya benjolan di perut
  • Perut yang kembung
  • Lemahnya otot atau refleks kaki, adanya lesung atau rambut di punggung bagian bawah
  • Selalu tampak lelah, tidak tahan cuaca dingin, denyut nadi yang lambat
  • Banyak BAK, banyak minum
  • Diare, pneumonia berulang
  • Anus yang tidak tampak normal baik bentuk maupun posisinya

Lebih dari 95% konstipasi pada anak di atas satu tahun adalah konstipasi fungsional (tidak ada kelainan organik yang mendasarinya).5 Umumnya masalah ini dapat ditangani dengan cara sebagai berikut:2

Kebiasaan BAB yang baik

  • Anak yang mengalami konstipasi harus dilatih untuk membangun kebiasaan BAB yang baik.2 Salah satu caranya adalah dengan membiasakan duduk di toilet secara teratur sekitar lima menit setelah sarapan, bahkan jika anak tidak merasa ingin BAB. Anak harus duduk selama lima menit, bahkan jika anak telah menyelesaikan BAB sebelum lima menit tersebut habis.
  • Anak juga harus belajar untuk tidak menahan keinginan BAB. Kadang anak mengalami kekhawatiran jika harus menggunakan toilet di sekolah. Jika orang tua mencurigai adanya masalah tersebut, orang tua hendaknya membicarakan masalah tersebut dengan anak maupun pihak sekolah.

Makanan tinggi serat

  • Serat membuat BAB lebih lunak karena menahan lebih banyak air dan lebih mudah untuk dikeluarkan. Memperbanyak jumlah serat dalam makanan anak dapat mencegah konstipasi. Beberapa cara untuk memenuhi kebutuhan serat anak adalah:1,2,3
  • Berikan minimal 2 sajian buah setiap hari. Buah yang dimakan beserta kulitnya, misalnya plum, aprikot, dan peach, memiliki banyak kandungan serat.
  • Berikan minimal 3 sajian sayuran setiap hari.
  • Berikan sereal yang tinggi serat sepert bran, wheat, whole grain, dan oatmeal. Hindari sereal seperti corn flakes.
  • Berikan roti gandum (wheat) sebagai ganti roti putih.

Banyak minum dapat mencegah konstipasi. Biasakan anak untuk minum setiap kali makan, sekali di antara waktu makan, dan sebelum tidur. Namun perlu diperhatikan bahwa terlalu banyak susu sapi atau produk susu lainnya (keju, yogurt) justru dapat mengakibatkan konstipasi pada sebagian anak.

Laksatif

  • Laksatif mungkin dibutuhkan untuk menangani konstipasi. Jika laksatif tidak bekerja atau harus diberikan berulang kali, anak harus dievaluasi oleh dokter. Beberapa laksatif yang dapat diberikan adalah:1,2
  • Jus prune: Jus prune adalah laksatif ringan yang efektif pada sebagian anak. Jus ini mungkin akan terasa lebih enak jika dicampur dengan jus buah lain.
  • Psyllium husk (salah satu merknya adalah metamucil). Laksatif ini bekerja dengan melunakkan feses sehingga lebih mudah dikeluarkan.
  • Senokot (senna). Laksatif ini bekerja dengan menstimulasi usus untuk mengosongkan isinya. Laksatif ini berbentuk butiran yang dapat dicampur dengan makanan seperti es krim.
  • Durolax (bisacodyl). Bentuk laksatif ini adalah tablet dan bekerja dengan cara yang sama seperti senokot.
  • Coloxyl (docusate). Laksatif ini berupa tablet atau tetes, bekerja dengan melunakkan feses.
  • Agarol (parafin cair dan fenoftalein). Laksatif ini berbentuk cairan, bekerja dengan melunakkan dan melicinkan feses, serta menstimulasi usus untuk mengosongkan isinya.
  • Parachoc (parafin cair dengan rasa coklat-vanila). Laksatif ini berbentuk cairan dan bekerja dengan cara yang sama seperti agarol.
  • Laksatif lain yang digunakan misalnya lactulose, sorbitol, barley malt extract, magnesium hydroxyde, atau magnesium citrate.4 Namun bayi di bawah usia satu tahun memiliki risiko lebih besar untuk mengalami keracunan magnesium.

Perlu diingat bahwa penggunaan laksatif jangka panjang dapat berbahaya bagi anak. Karena itu, laksatif hanya boleh digunakan dengan pengawasan dokter dan sesuai dosis yang diberikan.3

Supositoria

Jika setelah 2-3 hari penggunaan laksatif konstipasi anak tidak membaik, supositoria seperti glycerin atau durolax suppositories dapat digunakan.1,2 Supositoria harus dilapisi dengan pelicin yang larut dalam air seperti KY jelly sebelum dimasukkan ke rektum (bagian usus besar terdekat dengan anus). Jangan gunakan vaselin karena vaselin tidak larut dalam air. BAB biasanya akan terjadi 30 menit setelah pemberian supositoria.

Enema

Enema tidak boleh diberikan pada anak kecuali jika dokter memerintahkannya.2

Irigasi usus

Hal ini hanya diperlukan pada sebagian kecil anak yang mengalami konstipasi yang sangat berat.2 Hal ini dilakukan di RS dengan memberikan cairan bernama Golytely baik dengan cara diminum atau melalui selang lambung.
Berikut ini adalah algoritma penanganan konstipasi pada dua kelompok usia: di bawah satu tahun dan di atas satu tahun yang diambil dari http://www.aafp.org/afp/20060201/469.html

Sumber

dr. Nurul Itqiyah H

Tata Laksana Mimisan

Mimisan (Epistaksis)

6/29/2007

Epidemiologi

Epistaksis atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi umum. Puncak kejadian dari epistaksis didapatkan berupa dua puncak (bimodal) yaitu pada usia 50 tahun.

Anatomi hidung

Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung. Piramid hidung terdiri dari :

  • pangkal hidung (bridge)
  • dorsum nasi (dorsum=punggung)
  • puncak hidung
  • ala nasi (alae=sayap)
  • kolumela
  • lubang hidung (nares anterior)

Perdarahan hidung

Rongga hidung mendapat aliran darah dari cabang arteri maksilaris (maksila=rahang atas) interna yaitu arteri palatina (palatina=langit-langit) mayor dan arteri sfenopalatina. Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari arteri fasialis (fasial=muka). Bagian depan septum terdapat anastomosis (gabungan) dari cabang-cabang arteri sfenopalatina, arteri etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri palatina mayor yang disebut sebagai pleksus kiesselbach (little’s area)

Fisiologi hidung

Fungsi hidung adalah untuk :

  1. jalan napas
  2. alat pengatur kondisi udara (mengatur suhu dan kelembaban udara)
  3. penyaring udara
  4. sebagai indra penghidu (penciuman)
  5. untuk resonansi udara
  6. membantu proses bicara
  7. refleks nasal

Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang). Kasus epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal dari rongga hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.

Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari lubang hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat.

Epistaksis (mimisan) pada anak-anak umumnya berasal dari little’s area/pleksus kiesselbach (gambar 3) yang berada pada dinding depan dari septum hidung.
Dua faktor yang paling penting dari epistaksis pada anak-anak adalah :

  • Trauma minor : mengorek hidung, menggaruk, bersin, batuk atau mengedan
  • Mukosa hidung yang rapuh : terdapat infeksi saluran napas atas, pengeringan mukosa, penggunaan steroid inhalasi melalui hidung

Penyebab epistaksis lainnya adalah adanya benda asing di dalam rongga hidung, polip hidung, kelainan darah, kelainan pembuluh darah dan tumor pada daerah nasofaring.

Riwayat yang perlu diperhatikan

Epistaksis berulang atau seringkali terjadi epistaksis

  • Riwayat sebelumnya dimana seringkali berdarah setelah tindakan bedah (cabut gigi, sirkumsisi-sunat)
  • Riwayat keluarga dengan perdarahan, epistaksis berulang, menstruasi berlebihan
  • Penggunaan obat-obatan, contoh obat semprot hidung, obat-obatan hidung, NSAIDS (non steroidal anti inflammatory drugs)

Pada anak-anak umumnya terjadi epistaksis anterior karena itu dibahas tatalaksana mengenai epistaksis anterior.

Tatalaksana Epistaksis anterior

Prinsip dari penatalaksanaan epistaksis yang pertama adalah menjaga ABC
A : airway : pastikan jalan napas tidak tersumbat/bebas, posisikan duduk menunduk
B : breathing: pastikan proses bernapas dapat berlangsung, batukkan atau keluarkan darah yang mengalir ke belakang tenggorokan
C : circulation : pastikan proses perdarahan tidak mengganggu sirkulasi darah tubuh, pastikan pasang jalur infus intravena (infus) apabila terdapat gangguan sirkulasi

  1. posisikan pasien dengan duduk menunduk untuk mencegah darah menumpuk di daerah faring posterior sehingga mencegah penyumbatan jalan napas
  2. hentikan perdarahan
    • tekan pada bagian depan hidung selama 10 menit
    • tekan hidung antara ibu jari dan jari telunjuk
    • jika perdarahan berhenti tetap tenang dan coba cari tahu apa faktor pencetus epistaksis dan hindari
  3. jika perdarahan berlanjut :
    • dapat akibat penekanan yang kurang kuat
    • bawa ke fasilitas yang lengkap dimana dapat diidentifikasi lokasi perdarahan
    • dapat diberikan vasokonstriktor (adrenalin 1:10.000, oxymetazolin-semprot hidung) ke daerah perdarahan
    • apabila masih belum teratasi dapat dilakukan kauterisasi elektrik/kimia (perak nitrat) atau pemasangan tampon hidung

Pemasangan tampon hidung anterior dilakukan dapat menggunakan kapas yang ditetesi oleh obat-obatan vasokonstriktor (adrenalin), anastesia (lidocain atau pantocain 2%) dan salap antibiotik/vaselin atau menggunakan kassa yang ditetesi dengan obat vasokonstriktor dan anastesia dan salap antibiotik/vaselin.

Apabila terdapat keadaan dimana terjadi tampat perdarahan yang multipel, perembesan darah yang luas/difus maka diperlukan pemeriksaan profil darah tepi lengkap, protrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), golongan darah dan crossmatching.

Pencegahan selanjutnya

Tidak melakukan nose blowing dan nose picking selama satu minggu

  1. apabila terpasang tampon hidung jangan lupa untuk kontrol dalam waktu 48 jam berikutnya untuk pelepasan tampon hidung dan tatalaksana selanjutnya.

Keluaran

Epistaksis merupakan suatu gejala dan bukan suatu penyakit. Sembilan puluh persen dari epistaksis dapat berhenti sendiri dan juga dapat diatasi di gawat darurat. Dengan tatalkasana yang aoptimal keluaran/outcome dari epistaksis umumnya baik.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul :

  • sinusitis
  • septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung)
  • deformitas (kelainan bentuk) hidung
  • aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah)
  • kerusakan jaringan hidung
  • infeksi

Daftar istilah

Dari kamus kedokteran Dorland ed.26 :

  1. arteri : pembuluh darah yang menjauhi jantung
  2. dorsal : menyatakan posisi lebih ke permukaan belakang
  3. vasokontriktor : pengecilan kaliber pembuluh darah; khususnya arteriol (arteri kecil) yang menyebabkan berkurangnya aliran darah ke suatu bagian tubuh

Sumber

  1. Epistaxis.RCH CPG. Diakses tanggal 17 juni 2007. Diunduh dari http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=9749
  2. Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Diakses tanggal 25 juni 2007. Diunduh dari http://www.aafp.org/afp/20050115/305.html
  3. Evans J. Epistaxis. Diakses tanggal 24 juni 2007. Diunduh dari http://www.emedicine.com/emerg/topic806.htm

Anto (FKUI)

Tata Laksana Ruam Popok

Nappy Rash/Ruam Popok

1/15/2007

Ruam popok (nappy rash) adalah dermatitis pada daerah yang ditutupi popok. Terutama ditandai oleh kemerahan pada daerah bokong yang mencembung, kulit yang menempel dengan popok, dan daerah lipatan. Ruam popok bukanlah satu diagnosis pasti, tetapi diakibatkan oleh problem multifaktorial.

Faktor-faktor yang mempengaruhi

Faktor-faktor yang mempengaruhi Ruam Popok Iritatif Primer (Primary Irritant Nappy Rash):

  • Pengeluaran air berlebih:
    1. air seni dan tinja
    2. frekuensi mengganti popok
  • Trauma kulit: gesekan antara popok dan kulit
  • Zat-zat iritan:
    1. Amonia (akibat pemecahan di air seni (urine) oleh bakteri yang terdapat di tinja)
    2. Tinja/feses (saat diare)
    3. Residu/sisa sabun dan deterjen
    4. Bahan yang terkandung dalam pembersih kulit
    5. Bedak dan krim kulit
  • Candida albicans (terdapat dalam feses/tinja, dan menginfeksi kulit lembab yang luka)

Faktor-faktor yang mempengaruhi di atas bisa berbeda-beda untuk tiap kasus, sehingga sulit untuk memberikan terapi tepat.

Tata Laksana (Terapi)

  • Mengenakan popok sekali pakai (disposable).
  • Sering mengganti popok dan membersihkan kulit.
  • Menggunakan handuk atau pembersih muka sekali pakai yang dibasuh dalam air atau minyak zaitun (olive oil) untuk membersihkan daerah popok.
  • Mengoleskan krim pelindung (barrier cream) setiap kali mengganti popok, yakni yang mengandung pasta zinc, parafin putih yang lembut, dan vaseline. Dioleskan cukup tebal, tidak boleh dibersihkan semua saat mengganti popok, tetapi oleskan mengenai permukaan sebelumnya.
  • Membiarkan anak tidak mengenakan popok selama mungkin, membaringkan anak di atas permukaan lembut berdaya serap tinggi saat mengganti popok dan menggantinya segera saat basah, dan menjemurnya di bawah sinar matahari.
  • Jika infeksi Candida (jamur) ikut berperan, menyebabkan kemerahan pada lipatan kulit dan bintil-bintil berukuran kecil, berikan anti Candida topikal (oles) seperti imidazole atau nistatin. Sering dikombinasi dengan pemberian hidrokortison 1% untuk mengurangi reaksi radang yang menyertainya.
  • Pertimbangkan diagnosis banding (lihat di bawah).

Diagnosis Banding

  • Dermatitis seboroik: ruam kemerahan tipis tidak gatal di wajah, lipat lengan, lipat tungkai, dan lipatan-lipatan kulit.
  • Dermatitis atopi (lihat guideline dermatitis atopi)
  • Psoriasis: plak merah terang berbatas tegas, tidak bersisik, dan berbatas tegas, baik terlokalisir maupun berkelompok, di daerah intertriginosa/lipatan seperti ketiak.
  • Selulitis streptokokal perianal: ruam merah berbatas tegas yang terlokalisir, membentuk lingkaran dengan diameter 1-2 cm di sekitar anus (lubang tinja), dengan kulit yang kering dan pecah-pecah. Dapat disertai dengan keluhan nyeri saat buang air besar, atau konstipasi.
  • Defisiensi zinc (zat seng): ruam merah, berbatas, seringkali melebar, di daerah kemaluan dan anus. Perhatikan tanda-tanda lain seperti dermatitis di sekitar mulut, hidung, tangan, dan kaki, alopesia (kebotakan), diare, dan gagal tumbuh (gangguan tumbuh-kembang).
  • Kremian: pada anak yang agak besar, cacing kremi (Enterobius vermicularis) adalah penyebab utama ruam gatal di daerah kemaluan dan anus. Cari kemungkinan adanya cacingan saat anak tidur malam, dan berikan obat minum mebendazole.
  • Histiositosis sel Langerhans: bintik-bintik ruam merah kecoklatan di daerah selangkangan, kemaluan, dan anus, sering kali mengiritasi kulit, dan sukar diobati. Bentuknya bulat-bulat agak besar, bersisik, dan menonjol, di kulit kepala atau leher. Terdapat tanda-tanda lain: purpura (bulat-bulat kemerahan besar), demam, diare, atau pembesaran hati dan limpa.
  • Sindroma malabsorpsi (gangguan pencernaan): dengan sebab apapun (misal: fibrosis kistik), disertai diare, dermatitis erosif, dan kegagalan tumbuh-kembang. Ruam menjadi semakin parah oleh diare dan defisiensi gizi.
  • Penyakit Crohn (lihat di sini)

Sumber

http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=9748

dr. Arifianto

Tata Laksana OMA

Otitis Media Akut

6/8/2007

Definisi dan Anatomi Telinga

Otitis media adalah infeksi atau inflamasi (inflamasi: peradangan) di telinga tengah.1,2
Telinga sendiri terbagi menjadi tiga bagian: telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam (ilustrasi pembagian telinga dapat dilihat di http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1092.htm ).1,3
Telinga tengah adalah daerah yang dibatasi dengan dunia luar oleh gendang telinga. Daerah ini menghubungkan suara dengan alat pendengaran di telinga dalam. Selain itu di daerah ini terdapat saluran Eustachius yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga hidung belakang dan tenggorokan bagian atas. Guna saluran ini adalah:

  • menjaga keseimbangan tekanan udara di dalam telinga dan menyesuaikannya dengan tekanan udara di dunia luar.
  • mengalirkan sedikit lendir yang dihasilkan sel-sel yang melapisi telinga tengah ke bagian belakang hidung.

Bagaimana Otitis Media Terjadi

Otitis media sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius.1 Saat bakteri melalui saluran Eustachius, mereka dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan di sekitar saluran, tersumbatnya saluran, dan datangnya sel-sel darah putih untuk melawan bakteri. Sel-sel darah putih akan membunuh bakteri dengan mengorbankan diri mereka sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran Eustachius menyebabkan lendir yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga.
Jika lendir dan nanah bertambah banyak, pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami umumnya sekitar 24 desibel (bisikan halus).2 Namun cairan yang lebih banyak dapat menyebabkan gangguan pendengaran hingga 45 desibel (kisaran pembicaraan normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri.1 Dan yang paling berat, cairan yang terlalu banyak tersebut akhirnya dapat merobek gendang telinga karena tekanannya.
Sebagaimana halnya dengan kejadian infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), otitis media juga merupakan salah satu penyakit langganan anak. Di Amerika Serikat, diperkirakan 75% anak mengalami setidaknya satu episode otitis media sebelum usia tiga tahun dan hampir setengah dari mereka mengalaminya tiga kali atau lebih. Di Inggris, setidaknya 25% anak mengalami minimal satu episode sebelum usia sepuluh tahun.4 Di negara tersebut otitis media paling sering terjadi pada usia 3-6 tahun.

Penyebab

Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakan virus maupun bakteri.4,5 Pada 25% pasien, tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Virus ditemukan pada 25% kasus dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama bakteri. Bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus influenzae dan Moraxella cattarhalis. Yang perlu diingat pada OMA, walaupun sebagian besar kasus disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang membutuhkan antibiotik. Hal ini dimungkinkan karena tanpa antibiotik pun saluran Eustachius akan terbuka kembali sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran lendir.

Mengapa Anak Lebih Mudah Terserang OMA

Anak lebih mudah terserang otitis media dibanding orang dewasa karena beberapa hal.1

  • sistem kekebalan tubuh anak masih dalam perkembangan.
  • saluran Eustachius pada anak lebih lurus secara horizontal dan lebih pendek sehingga ISPA lebih mudah menyebar ke telinga tengah.
  • adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relatif lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara saluran Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya saluran Eustachius. Selain itu adenoid sendiri dapat terinfeksi di mana infeksi tersebut kemudian menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius.

Diagnosis

Diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut.6

  • Penyakitnya muncul mendadak (akut)
  • Ditemukannya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan di suatu rongga tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:
  • menggembungnya gendang telinga
  • terbatas/tidak adanya gerakan gendang telinga
  • adanya bayangan cairan di belakang gendang telinga
  • cairan yang keluar dari telinga
  • Adanya tanda/gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:
  • kemerahan pada gendang telinga
  • nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal

Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat menarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah, serta rewel.4,6,7 Namun gejala-gejala ini (kecuali keluarnya cairan dari telinga) tidak spesifik untuk OMA sehingga diagnosis OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata.6
Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa liang dan gendang telinga dengan jelas).4
Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga.
Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara).6
Gerakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini meningkatkan sensitivitas diagnosis OMA. Namun umumnya diagnosis OMA dapat ditegakkan dengan otoskop biasa.4
Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan terhadap gendang telinga).6
Namun timpanosentesis tidak dilakukan pada sembarang anak. Indikasi perlunya timpanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usia enam minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang tidak memberi respon pada beberapa pemberian antibiotik, atau dengan gejala sangat berat dan komplikasi.8
OMA harus dibedakan dari otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai OMA. Untuk membedakannya dapat diperhatikan hal-hal berikut.4


Gejala dan tanda

OMA

Otitis media dengan efusi

Nyeri telinga, demam, rewel

+

-

Efusi telinga tengah

+

+

Gendang telinga suram

+

+/-

Gendang yang menggembung

+/-

-

Gerakan gendang berkurang

+

+

Berkurangnya pendengaran

+

+

Penanganan

Antibiotik

OMA umumnya adalah penyakit yang akan sembuh dengan sendirinya.4 Sekitar 80% OMA sembuh dalam 3 hari tanpa antibiotik. Penggunaan antibiotik tidak mengurangi komplikasi yang dapat terjadi, termasuk berkurangnya pendengaran.4,9 Observasi dapat dilakukan pada sebagian besar kasus. Jika gejala tidak membaik dalam 48-72 jam atau ada perburukan gejala, antibiotik diberikan.4,6 American Academy of Pediatrics (AAP) mengkategorikan OMA yang dapat diobservasi dan yang harus segera diterapi dengan antibiotik sebagai berikut:6


Usia

Diagnosis pasti

Diagnosis meragukan

Antibiotik

Antibiotik

6 bln – 2 th

Antibiotik

Antibiotik jika gejala berat; observasi jika gejala ringan

2 thn

Antibiotik jika gejala berat; observasi jika gejala ringan

Observasi

Yang dimaksud dengan gejala ringan adalah nyeri telinga ringan dan demam <39°C dalam 24 jam terakhir. Sedangkan gejala berat adalah nyeri telinga sedang – berat atau demam 39°C.
Pilihan observasi selama 48-72 jam hanya dapat dilakukan pada anak usia enam bulan – dua tahun dengan gejala ringan saat pemeriksaan, atau diagnosis meragukan pada anak di atas dua tahun. Untuk dapat memilih observasi, follow-up harus dipastikan dapat terlaksana. Analgesia tetap diberikan pada masa observasi.
British Medical Journal memberikan kriteria yang sedikit berbeda untuk menerapkan observasi ini.10 Menurut BMJ, pilihan observasi dapat dilakukan terutama pada anak tanpa gejala umum seperti demam dan muntah.
Jika diputuskan untuk memberikan antibiotik, pilihan pertama untuk sebagian besar anak adalah amoxicillin.4,6,7

  • Sumber seperti AAFP (American Academy of Family Physician) menganjurkan pemberian 40 mg/kg berat badan/hari pada anak dengan risiko rendah dan 80 mg/kg berat badan/hari untuk anak dengan risiko tinggi.7,11 Risiko tinggi yang dimaksud antara lain adalah usia kurang dari dua tahun, dirawat sehari-hari di daycare, dan ada riwayat pemberian antibiotik dalam tiga bulan terakhir.
  • WHO menganjurkan 15 mg/kg berat badan/pemberian dengan maksimumnya 500 mg.5
  • AAP menganjurkan dosis 80-90 mg/kg berat badan/hari.6 Dosis ini terkait dengan meningkatnya persentase bakteri yang tidak dapat diatasi dengan dosis standar di Amerika Serikat. Sampai saat ini di Indonesia tidak ada data yang mengemukakan hal serupa, sehingga pilihan yang bijak adalah menggunakan dosis 40 mg/kg/hari. Dokumentasi adanya bakteri yang resisten terhadap dosis standar harus didasari hasil kultur dan tes resistensi terhadap antibiotik.

Antibiotik pada OMA akan menghasilkan perbaikan gejala dalam 48-72 jam.6 Dalam 24 jam pertama terjadi stabilisasi, sedang dalam 24 jam kedua mulai terjadi perbaikan. Jika pasien tidak membaik dalam 48-72 jam, kemungkinan ada penyakit lain atau pengobatan yang diberikan tidak memadai. Dalam kasus seperti ini dipertimbangkan pemberian antibiotik lini kedua. Misalnya:

  • Pada pasien dengan gejala berat atau OMA yang kemungkinan disebabkan Haemophilus influenzae dan Moraxella catarrhalis, antibiotik yang kemudian dipilih adalah amoxicillin-clavulanate.6 Sumber lain menyatakan pemberian amoxicillin-clavulanate dilakukan jika gejala tidak membaik dalam tujuh hari atau kembali muncul dalam 14 hari.4
  • Jika pasien alergi ringan terhadap amoxicillin, dapat diberikan cephalosporin seperti cefdinir, cefpodoxime, atau cefuroxime.
  • Pada alergi berat terhadap amoxicillin, yang diberikan adalah azithromycin atau clarithromycin.4,6
  • Pilihan lainnya adalah erythromycin-sulfisoxazole atau sulfamethoxazole-trimethoprim.5,6 Namun kedua kombinasi ini bukan pilihan pada OMA yang tidak membaik dengan amoxicillin.4,6

Jika pemberian amoxicillin-clavulanate juga tidak memberikan hasil, pilihan yang diambil adalah ceftriaxone selama tiga hari.6
Perlu diperhatikan bahwa cephalosporin yang digunakan pada OMA umumnya merupakan generasi kedua atau generasi ketiga dengan spektrum luas. Demikian juga azythromycin atau clarythromycin. Antibiotik dengan spektrum luas, walaupun dapat membunuh lebih banyak jenis bakteri, memiliki risiko yang lebih besar. Bakteri normal di tubuh akan dapat terbunuh sehingga keseimbangan flora di tubuh terganggu. Selain itu risiko terbentuknya bakteri yang resisten terhadap antibiotik akan lebih besar. Karenanya, pilihan ini hanya digunakan pada kasus-kasus dengan indikasi jelas penggunaan antibiotik lini kedua.
Pemberian antibiotik pada otitis media dilakukan selama sepuluh hari pada anak berusia di bawah dua tahun atau anak dengan gejala berat.6 Pada usia enam tahun ke atas, pemberian antibiotik cukup 5-7 hari. Di Inggris, anjuran pemberian antibiotik adalah 3-7 hari atau lima hari.4 Ulasan dari Cochrane menunjukkan tidak adanya perbedaan bermakna antara pemberian antibiotik dalam jangka waktu kurang dari tujuh hari dibandingkan dengan pemberian lebih dari tujuh hari. Dan karena itu pemberian antibiotik selama lima hari dianggap cukup pada otitis media. Pemberian antibiotik dalam waktu yang lebih lama meningkatkan risiko efek samping dan resistensi bakteri.

Analgesia/pereda nyeri

Selain antibiotik, penanganan OMA selayaknya disertai penghilang nyeri (analgesia).4,6 Analgesia yang umumnya digunakan adalah analgesia sederhana seperti paracetamol atau ibuprofen. Namun perlu diperhatikan bahwa pada penggunaan ibuprofen, harus dipastikan bahwa anak tidak mengalami gangguan pencernaan seperti muntah atau diare karena ibuprofen dapat memperparah iritasi saluran cerna.

Lain-lain

  • Pemberian obat-obatan lain seperti antihistamin (antialergi) atau dekongestan tidak memberikan manfaat bagi anak.4
  • Pemberian kortikosteroid juga tidak dianjurkan.7
  • Myringotomy (myringotomy: melubangi gendang telinga untuk mengeluarkan cairan yang menumpuk di belakangnya) juga hanya dilakukan pada kasus-kasus khusus di mana terjadi gejala yang sangat berat atau ada komplikasi.4 Cairan yang keluar harus dikultur.
  • Pemberian antibiotik sebagai profilaksis untuk mencegah berulangnya OMA tidak memiliki bukti yang cukup.4

Pencegahan

Beberapa hal yang tampaknya dapat mengurangi risiko OMA adalah:

  • pencegahan ISPA pada bayi dan anak-anak,
  • pemberian ASI minimal selama 6 bulan,
  • penghindaran pemberian susu di botol saat anak berbaring,
  • dan penghindaran pajanan terhadap asap rokok.4,6

Berenang kemungkinan besar tidak meningkatkan risiko OMA.4

Komplikasi

Otitis media kronik ditandai dengan riwayat keluarnya cairan secara kronik dari satu atau dua telinga.5 Jika gendang telinga telah pecah lebih dari 2 minggu, risiko infeksi menjadi sangat umum. Umumnya penanganan yang dilakukan adalah mencuci telinga dan mengeringkannya selama beberapa minggu hingga cairan tidak lagi keluar.
Otitis media yang tidak diobati dapat menyebar ke jaringan sekitar telinga tengah, termasuk otak.3 Namun komplikasi ini umumnya jarang terjadi.4 Salah satunya adalah mastoiditis pada 1 dari 1000 anak dengan OMA yangtidak diobati.
Otitis media yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan kehilangan pendengaran permanen.3 Cairan di telinga tengah dan otitis media kronik dapat mengurangi pendengaran anak serta menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara dan bahasa.
Otitis media dengan efusi didiagnosis jika cairan bertahan dalam telinga tengah selama 3 bulan atau lebih.4

Rujukan

Beberapa keadaan yang memerlukan rujukan pada ahli THT adalah;

  • Anak dengan episode OMA yang sering. Definisi “sering” adalah lebih dari 4 episode dalam 6 bulan.4 Sumber lain menyatakan “sering” adalah lebih dari 3 kali dalam 6 bulan atau lebih dari 4 kali dalam satu tahun7
  • Anak dengan efusi selama 3 bulan atau lebih, keluarnya cairan dari telinga, atau berlubangnya gendang telinga4,7
  • Anak dengan kemungkinan komplikasi serius seperti kelumpuhan saraf wajah atau mastoiditis (mastoiditis: peradangan bagian tulang tengkorak, kurang lebih terletak pada tonjolan tulang di belakang telinga)7
  • Anak dengan kelainan kraniofasial (kraniofasial: kepala dan wajah), sindrom Down, sumbing, atau dengan keterlambatan bicara7
  • OMA dengan gejala sedang-berat yang tidak memberi respon terhadap 2 antibiotik7

Disarikan dari berbagai sumber.

Sumber

  1. Otitis Media (Ear Infection). Available from http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/otitism.asp
  2. Chronic Otitis Media (Middle Ear Infection) and Hearing Loss. Available from http://www.entnet.org/KidsENT/hearing_loss.cfm
  3. Ear anatomy. Available from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1092.htm
  4. Otitis media – acute. Available from http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Otitis%20media%20-%20acute
  5. http://www.who.int/medicines/library/bacterial_model_pres/014to019.pdf
  6. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1451-1465. available from http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics ;113/5/1451
  7. Diagnosis and treatment of otitis media in children. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of otitis media in children. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 May. Available from http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5450
  8. http://www.aap.org/otitismedia/www/vc/ear/case6/p9.cfm
  9. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Available from http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/AB000219.htm
  10. Little P, et al. Predictors of poor outcome and benefits from antibiotics in children with acute otitis media: pragmatic randomised trial. BMJ 2002;325:22 ( 6 July ). Available from http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/325/7354/22?ijkey=742c411e86bbfb31b1a51105ff9bfc95d8a31433
  11. Wellbery C. Standard-Dose Amoxicillin for Acute Otitis Media. May 1 2005. Available from http://www.aafp.org/afp/20050501/tips/18.html

dr. Nurul Itqiyah H

Tata Laksana Pemberian Infus

Pemberian Cairan Infus Intravena (Intravenous Fluids)

12/31/2006

CATATAN1

Jika memungkinkan, jalur enteral digunakan untuk cairan. Panduan ini hanya digunakan pada anak yang tidak dapat menerima cairan melalui mulut.

Panduan ini berlaku untuk anak di atas usia neonatus (satu bulan).

Penggunaan terapi cairan intravena (intravenous fluid therapy) membutuhkan peresepan yang tepat dan pengawasan (monitoring) ketat.

Infus cairan intravena (intravenous fluids infusion) adalah pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh, melalui sebuah jarum, ke dalam pembuluh vena (pembuluh balik) untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh.

Secara umum, keadaan-keadaan yang dapat memerlukan pemberian cairan infus adalah:

  • Perdarahan dalam jumlah banyak (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)
  • Trauma abdomen (perut) berat (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)
  • Fraktur (patah tulang), khususnya di pelvis (panggul) dan femur (paha) (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)
  • “Serangan panas” (heat stroke) (kehilangan cairan tubuh pada dehidrasi)
  • Diare dan demam (mengakibatkan dehidrasi)
  • Luka bakar luas (kehilangan banyak cairan tubuh)
  • Semua trauma kepala, dada, dan tulang punggung (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)

Indikasi pemberian obat melalui jalur intravena

Indikasi pemberian obat melalui jalur intravena antara lain:

  • Pada seseorang dengan penyakit berat, pemberian obat melalui intravena langsung masuk ke dalam jalur peredaran darah. Misalnya pada kasus infeksi bakteri dalam peredaran darah (sepsis). Sehingga memberikan keuntungan lebih dibandingkan memberikan obat oral. Namun sering terjadi, meskipun pemberian antibiotika intravena hanya diindikasikan pada infeksi serius, rumah sakit memberikan antibiotika jenis ini tanpa melihat derajat infeksi. Antibiotika oral (dimakan biasa melalui mulut) pada kebanyakan pasien dirawat di RS dengan infeksi bakteri, sama efektifnya dengan antibiotika intravena, dan lebih menguntungkan dari segi kemudahan administrasi RS, biaya perawatan, dan lamanya perawatan.
  • Obat tersebut memiliki bioavailabilitas oral (efektivitas dalam darah jika dimasukkan melalui mulut) yang terbatas. Atau hanya tersedia dalam sediaan intravena (sebagai obat suntik). Misalnya antibiotika golongan aminoglikosida yang susunan kimiawinya “polications” dan sangat polar, sehingga tidak dapat diserap melalui jalur gastrointestinal (di usus hingga sampai masuk ke dalam darah). Maka harus dimasukkan ke dalam pembuluh darah langsung.
  • Pasien tidak dapat minum obat karena muntah, atau memang tidak dapat menelan obat (ada sumbatan di saluran cerna atas). Pada keadaan seperti ini, perlu dipertimbangkan pemberian melalui jalur lain seperti rektal (anus), sublingual (di bawah lidah), subkutan (di bawah kulit), dan intramuskular (disuntikkan di otot).
  • Kesadaran menurun dan berisiko terjadi aspirasi (tersedak—obat masuk ke pernapasan), sehingga pemberian melalui jalur lain dipertimbangkan.
  • Kadar puncak obat dalam darah perlu segera dicapai, sehingga diberikan melalui injeksi bolus (suntikan langsung ke pembuluh balik/vena). Peningkatan cepat konsentrasi obat dalam darah tercapai. Misalnya pada orang yang mengalami hipoglikemia berat dan mengancam nyawa, pada penderita diabetes mellitus. Alasan ini juga sering digunakan untuk pemberian antibiotika melalui infus/suntikan, namun perlu diingat bahwa banyak antibiotika memiliki bioavalaibilitas oral yang baik, dan mampu mencapai kadar adekuat dalam darah untuk membunuh bakteri.

Indikasi Pemasangan Infus melalui Jalur Pembuluh Darah Vena (Peripheral Venous Cannulation)

  • Pemberian cairan intravena (intravenous fluids).
  • Pemberian nutrisi parenteral (langsung masuk ke dalam darah) dalam jumlah terbatas.
  • Pemberian kantong darah dan produk darah.
  • Pemberian obat yang terus-menerus (kontinyu).
  • Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat)
  • Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.

Kontraindikasi dan Peringatan pada Pemasangan Infus Melalui Jalur Pembuluh Darah Vena

  • Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi pemasangan infus.
  • Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialisis (cuci darah).
  • Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki).

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi dalam pemasangan infus:

  • Hematoma, yakni darah mengumpul dalam jaringan tubuh akibat pecahnya pembuluh darah arteri vena, atau kapiler, terjadi akibat penekanan yang kurang tepat saat memasukkan jarum, atau “tusukan” berulang pada pembuluh darah.
  • Infiltrasi, yakni masuknya cairan infus ke dalam jaringan sekitar (bukan pembuluh darah), terjadi akibat ujung jarum infus melewati pembuluh darah.
  • Tromboflebitis, atau bengkak (inflamasi) pada pembuluh vena, terjadi akibat infus yang dipasang tidak dipantau secara ketat dan benar.
  • Emboli udara, yakni masuknya udara ke dalam sirkulasi darah, terjadi akibat masuknya udara yang ada dalam cairan infus ke dalam pembuluh darah.

Komplikasi yang dapat terjadi dalam pemberian cairan melalui infus:

  • Rasa perih/sakit
  • Reaksi alergi

Jenis Cairan Infus

  • Cairan hipotonik: osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.
  • Cairan Isotonik: osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).
  • Cairan hipertonik: osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.

Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya:

  • Kristaloid: bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat, dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Misalnya Ringer-Laktat dan garam fisiologis.
  • Koloid: ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler, dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah albumin dan steroid.

Pemberian Cairan Infus pada Anak

Berapa Banyak Cairan yang Dibutuhkan Anak Sehat?

Anak sehat dengan asupan cairan normal, tanpa memperhitungkan kebutuhan cairan yang masuk melalui mulut, membutuhkan sejumlah cairan yang disebut dengan “maintenance”.

Cairan maintenance adalah volume (jumlah) asupan cairan harian yang menggantikan “insensible loss” (kehilangan cairan tubuh yang tak terlihat, misalnya melalui keringat yang menguap, uap air dari hembusan napas dalam hidung, dan dari feses/tinja), ditambah ekskresi/pembuangan harian kelebihan zat terlarut (urea, kreatinin, elektrolit, dll) dalam urin/air seni yang osmolaritasnya/kepekatannya sama dengan plasma darah.

Kebutuhan cairan maintenance anak berkurang secara proporsional seiring meningkatnya usia (dan berat badan). Perhitungan berikut memperkirakan kebutuhan cairan maintenance anak sehat berdasarkan berat bdan dalam kilogram (kg).

Cairan yang digunakan untuk infus maintenance anak sehat dengan asupan cairan normal adalah:
NaCl 0.45% dengan Dekstrosa 5% + 20mmol KCl/liter

Penyalahgunaan cairan infus yang banyak terjadi adalah dalam penanganan diare (gastroenteritis) akut pada anak.

Pemberian cairan infus banyak disalahgunakan (overused) di Unit Gawat Darurat (UGD) karena persepsi yang salah bahwa jenis rehidrasi ini lebih cepat menangani diare, dan mengurangi lama perawatan di RS.5

Gastroenteritis akut disebabkan oleh infeksi pada saluran cerna (gastrointestinal), terutama oleh virus, ditandai adanya diare dengan atau tanpa mual, muntah, demam, dan nyeri perut. Prinsip utama penatalaksanaan gastroenteritis akut adalah menyediakan cairan untuk mencegah dan menangani dehidrasi.6

Penyakit ini umumnya sembuh dengan sendirinya (self-limiting), namun jika tidak ditangani dapat menyebabkan kehilangan cairan dan elektrolit yang bisa mengancam nyawa. Dehidrasi yang diakibatkan sering membuat anak dirawat di RS.6

Terapi cairan yang diberikan harus mempertimbangkan tiga komponen: rehidrasi (mengembalikan cairan tubuh), mengganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung, dan “maintenance”.3 Terapi cairan ini berdasarkan penilaian derajat dehidrasi yang terjadi.

Penilaian Derajat Dehidrasi (dinyatakan dalam persentase kehilangan berat badan)3

Tanpa Dehidrasi:

  • Diare berlangsung, namun produksi urin normal, maka makan/minum dan menyusui diteruskan sesuai permintaan anak (merasa haus).

Dehidrasi Ringan (

  • Kotoran cair (watery diarrhea)
  • Produksi urin (air seni) berkurang
  • Senantiasa merasa haus
  • Permukaan lapisan lendir (bibir, lidah) agak kering

Dehidrasi Sedang (5-10%)

  • Turgor (kekenyalan) kulit berkurang
  • Mata cekung
  • Permukaan lapisan lendir sangat kering
  • Ubun-ubun depan mencekung

Dehidrasi Berat (>10%)

Tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah:

  • Denyut nadi cepat dan isinya kurang (hipotensi/tekanan darah menurun)
  • Ekstremitas (lengan dan tungkai) teraba dingin
  • Oligo-anuria (produksi urin sangat sedikit, kadang tidak ada), sampai koma

Penggantian Cairan pada Anak dengan Gastroenteritis

Derajat dehidrasi (persentase Cairan Rehidrasi Oral (CRO) Cairan intravena/infus
kehilangan berat badan/BB)
Ringan (< 5%) 50 ml/kg BB dalam 3 – 4 jam Tidak direkomendasikan
Sedang (5 – 10%) 100 ml/kg BB dalam 3 – 4 jam Tidak direkomendasikan
Berat ( > 10%) 100 – 150 ml/kg BB dalam 20 ml /kg, Bolus dalam
3 – 4 jam (jika masih mampu satu jam (NaCl atau RL)
minum CRO)
Kehilangan BB berlanjut 10 ml/kg setiap habis BAB 10 ml/kg setiap habis BAB
atau muntah atau muntah

American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan pemberian CRO dalam penatalaksanaan diare (gastroenteritis) pada anak dengan dehidrasi derajat ringan-sedang. Penggunaan cairan infus hanya dibatasi pada anak dengan dehidrasi berat, syok, dan ketidakmampuan minum lewat mulut.5

Terapi rehidrasi (pemberian cairan) oral (oral rehydration therapy) seperti oralit dan Pedialyte® terbukti sama efektifnya dengan cairan infus pada diare (gastroenteritis) dengan dehidrasi sedang.4 Keuntungan tambahan lain adalah waktu yang dibutuhkan untuk memberikan terapi CRO ini lebih cepat dibandingkan dengan harus memasang infus terlebih dahulu di Unit Gawat Darurat (UGD) RS. Bahkan dalam analisis penatalaksanaan, pasien yang diterapi dengan CRO sedikit yang masuk perawatan RS. Hasil penelitian ini meyarankan cairan rehidrasi oral menjadi terapi pertama pada anak diare di bawah 3 tahun dengan dehidrasi sedang.4

Pada anak dengan muntah dan diare akut, apakah pemberian cairan melalui infus (intravenous fluids) mempercepat pemulihan dibandingkan dengan cairan rehidrasi oral (oral rehydration therapy/solution/CRO/oralit)?

Ternyata pemberian cairan infus tidak mempersingkat lamanya penyakit, dan bahkan mampu menimbulkan efek samping dibandingkan pemberian oralit.5

Sebuah penelitian meta analisis internasional yang membandingkan CRO (oralit) dengan cairan intravena/infus pada anak dengan derajat dehidrasi ringan sampai berat menunjukkan bahwa CRO mengurangi lamanya perawatan di RS sampai 29 jam.5 Sebuah studi lain juga menyimpulkan CRO menangani dehidrasi (kekurangan cairan tubuh) dan asidosis (keasaman darah meningkat) lebih cepat dan aman dibandingkan cairan infus.5 Penelitian lain menunjukkan keuntungan lain oralit pada diare dengan dehidrasi ringan-sedang adalah mengurangi lamanya diare, meningkatkan (mengembalikan) berat badan anak, dan efek samping lebih minimal dibandingkan cairan infus.6

Pengawasan (Monitoring)

  • Semua anak yang mendapatkan cairan infus sebaiknya diukur berat badannya, 6 –8 jam setelah pemberian cairan, dan kemudian sekali sehari.
  • Semua anak yang mendapatkan cairan infus sebaiknya diukur kadar elektrolit dan glukosa serum sebelum pemasangan infus, dan 24 jam setelahnya.
  • Bagi anak yang tampak sakit, periksa kadar elektrolit dan glukosa 4 – 6 jam setelah pemasangan, dan sekali sehari sesudahnya.

DAFTAR PUSTAKA

  • Intravenous Fluids. Clinical Practice Guidelines. Royal Children’s Hospital Melbourne. http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm
  • C Waitt, P Waitt, M Pirmohamed. Intravenous Therapy. Postgrad. Med. J. 2004; 80; 1-6.
  • Nutrition Committee, Canadian Paediatric Society. Oral Rehydration Therapy and Early Refeeding in the Management of Childhood Gastroenteritis. The Canadian Journal of Paediatrics 1994; 1(5): 160-164.
  • Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, Localio R, Shaw KN. Oral Versus Intravenous Rehydration of Moderately Dehydrated Children: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics Vol. 115 No. 2 February 2005. American Academy of Pediatrics.
  • Banks JB, Meadows S. Intravenous Fluids for Children with Gastroenteritis. Clinical Inquiries, American Family Physician, January 1 2005. American Academy of Family Physicians.
  • D Payne J, Elliot E. Gastroenteritis in Children. Clin Evid 2004; 12: 1-3. BMJ Publishing Group Ltd 2004.
  • Eliason BC, Lewan RB. Gastroenteritis in Children: Principles of Diagnosis and Treatment. American Family Physician Nov 15 1998. American Academy of Family Physicians.
  • Revision of Intravenous Infusion
  • Martin S. Intravenous Therapy. Nova Southeastern University PA Program.

dr. Arifianto

Tata Laksana RGE

Refluks Gastroesofagus (RGE) dan Penyakit Refluks Gastroesofagus (PRGE)

7/20/2007

Panduan Tata Laksana Refluks Gastroesofagus (RGE) dan Penyakit Refluks Gastroesofagus (PRGE) pada Bayi

Definisi

Refluks gastroesofagus (RGE) atau gastroesophageal reflux (GER) adalah masuknya isi lambung ke dalam esofagus (kerongkongan).

Esofagus adalah saluran yang menghubungkan mulut ke lambung. Otot berbentuk cincin di bagian bawah esofagus (sfingter esofagus bawah) membuka dan menutup agar makanan masuk ke dalam lambung. Sfingter ini membuka agar udara dapat keluar setelah makanan masuk. Pada bayi, ketika sfingter membuka, isi lambung masuk ke dalam esophagus, dan dapat keluar dari rongga mulut, menyebabkan regurgitasi (gumoh), atau meludah, dan muntah. Pada sebagian besar kasus akan sembuh sendiri dan tidak perlu penanganan/terapi khusus. Bayi seringkali menjadi rewel dan menangis terus-menerus, sehingga orangtua perlu memperoleh pengetahuan yang benar agar tidak menjadi panik.

  • Paling banyak terjadi pada bayi sehat berumur 4 bulan, dengan > 1x episode regurgitasi
  • Pada umur 6 – 7 bulan, gejala berkurang dari 61% menjadi 21%
  • Hanya 5% bayi berumur 12 bulan yang masih mengalami RGE

Penyakit Refluks Gastroesofagus (PRGE) atau gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah ketika RGE menimbulkan komplikasi. Keadaan ini jarang terjadi, dan meningkat pada anak dengan palsi serebral (cerebral palsy), sindroma Down, fibrosis kistik (cystic fibrosis), dan kelainan anatomi saluran cerna atas (fistula trakeoesofagus, hernia hiatus, stenosis pilorum).

Komplikasi RGE antara lain: esofagitis (radang esofagus), gagal tumbuh (failure to thrive), perdarahan saluran cerna akibat iritasi mukosa (selaput lendir), dan aspirasi (masuknya cairan/isi lambung ke dalam saluran napas) yang menyebabkan sesak napas.

Gejala

Gejala PRGE adalah muntah dengan:

  • rewel terus-menerus
  • tidak mau makan
  • berat badan turun atau persentil menurun (pada tabel pertumbuhan/growth chart)
  • muntah darah (hematemesis)
  • batuk kronik, mengi
  • apnea (henti napas sesaat) berulang

Tabel 1. Tanda dan Gejala PRGE pada Bayi dan Anak

Bayi

Anak dan Remaja

Tidak mau makan/minum/menetek

Nyeri perut

Muntah berulang

Rasa terbakar di dada/ulu hati (heartburn)

Gagal tumbuh (failure to thrive)

Muntah berulang

Rewel terus-menerus

Kesulitan menelan (disfagia)

Tersedak/apnea (henti napas sesaat) berulang

Batuk kronik/mengi

Posisi opistotonus

Suara serak

Tabel diambil dari Medscape

Penilaian (Assessment)

Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi) umumnya tidak diperlukan, karena gejala akan menghilang dengan sendirinya. Yang penting dilakukan adalah menenangkan orangtua.

Jika gejala-gejala PRGE menetap selama 1 minggu, anak dibawa ke dokter.

Pemeriksaan penunjang radiologis (barium enema), laboratorium (mengukur kadar pH lambung), dan endoskopi dilakukan untuk mengetahui adanya hubungan antara gejala dengan RGE, dan memiliki keterbatasan masing-masing, serta penggunaannya sangat individual tergantung keadaan pasien, setelah diputuskan oleh dokter ahli gastroenterologi. Umumnya pada anak yang tampak sehat tanpa gangguan pertumbuhan, tidak diperlukan pemeriksaan penunjang ini.

Tata Laksana

Pada bayi dengan ASI Eksklusif, jangan mengganti/menambahkan ASI dengan susu formula, dan pada bayi dengan konsumsi susu formula, tidak perlu mengganti ke jenis susu formula khusus.
Pada bayi dengan muntah berulang dan gejala PRGE:

  • singkirkan kemungkinan lain seperti muntah, obstruksi (sumbatan) saluran cerna, dll
  • konsultasi segera ke dokter

Pada bayi dengan muntah berulang dan rewel/menangis terus-menerus, selama ada penambahan berat badan secara normal, dan tidak ada gejala PRGE, keadaan disimpulkan sebagai bayi menangis biasa dengan RGE normal. common cause will be a coincidence of a crying baby with simple GOR.

  • Singkirkan kemungkinan lain yang menyebabkan bayi menangis terus-menerus
  • Orangtua harus tetap tenang, dan bekali diri dengan pengetahuan dasar mengenai PGE/PRGE
  • Jika dokter menilai PRGE adalah penyebab bayi menangis/rewel terus-menerus:
    • Buat catatan harian gejala
    • Konsultasi dengan dokter ahli saluran cerna (gastroenterolog)
    • Pertimbangkan penggunaan obat-obatan penekan asam lambung

Hal-hal di bawah ini dapat dilakukan, meski belum tentu efektif dalam menghilangkan gejala RGE:

Tabel 2. Pengaturan Kebiasaan/Perilaku pada Bayi/Anak dengan PRGE

Bayi

Anak dan Remaja

Makanan/minuman dibuat lebih kental

Mengurangi berat badan jika overweight

Makan/minum sedikit tapi sering

Modifikasi diet/pola makan

Posisi tegak setelah makan/minum

Menghindari merokok

Menghindari paparan asap rokok

Tabel diambil dari Medscape

Baik antagonis reseptor histamin (H2) dan penghambat pompa proton (proton pump inhibitors) dapat mengurangi gejala dan memulihkan mukosa (selaput lendir) saluran cerna.

Tabel 3. Dosis Obat pada PRGE dengan Indikasi

Obat

Dosis

Frekuensi

Antagonis H2

Cimetidine

40 mg/kg/hari

3 – 4 x/hari

Famotidine

1 mg/kg/hari

2 x/hari

Ranitidine

5-10 mg/kg/hari

2 – 3 x/hari

Penghambat Pompa Proton (PPI)

Lansoprazole

0.4-2.8 mg/kg/hari

Sekali sehari

Omeprazole

0.7-3.3 mg/kg/hari

Sekali sehari

Tabel diambil dari Medscape

Segera hubungi dokter jika keadaan berikut ini terjadi:

  • muntah dalam jumlah banyak, atau muntah proyektil (menyemprot) dan menetap, khususnya pada bayi di bawah 2 tahun
  • muntah warna hijau atau kekuningan yang tampak seperti kopi atau darah
  • sesak napas setelah muntah
  • susah makan yang mengakibatkan berat badan turun atau kenaikan berat badan rendah
  • menangis dan rewel terus-menerus

Sumber

Bacaan Praktis untuk Orangtua

Parents’ Take Home Guide to GERD http://gerd.cdhnf.org/User/Docs/PDF/GERDParents_Handout.pdf Diakses tanggal 10 Juli 2007

dr. Arifianto

Tata Laksana Infeksi Kulit

Selulitis dan Infeksi Kulit

6/8/2007

Selulitis adalah penyebaran infeksi pada kulit yang meluas hingga jaringan subkutan. Penyebab umumnya streptokokus hemolitikus b grup A (group A b -haemolytic streptococci = GABHS) dan Stafilokokus aureus. Faktor predisposisi mencakup abrasi/kerusakan kulit, laserasi (robekan), luka baker, kulit yang meradang/ eksim, dsb, meskipun jalur masuk kuman tersebut mungkin saja tidak tampak jelas.
Reaksi alergi/ dermatitis kontak (misalkan gigitan serangga, imunisasi, tumbuh-tumbuhan, dsb) sering kali salah diagnosis sebagai selulitis. Jika terdapat gatal, dan tidak ada nyeri tekan, bukanlah suatu selulitis.
Erisipelas merupakan bentuk superfisial yang spesifik dari selulitis yang disebabkan oleh GAHBS. Pada selulitis biasanya juga disertai dengan keterlibatan kelenjar getah bening.
Impetigo (sering disebut juga korengan) merupakan infeksi di epidermis yang sangat menular, umumnya terjadi pada anak kecil. Disebabkan oleh GABHS dan S. aureus.

  • Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) adalah kelainan kulit berupa lepuhan yang disebabkan racun S. aureus yang menimbulkan pengelupasan atau eksfoliatif (epidermolisis). Umumnya menyerang neonatus/bayi baru lahir dan anak kecil.
  • Necrotising fasciitis adalah infeksi progresif cepat pada jaringan lunak yang ditandai dengan kematian jaringan subkutan. Penyebab umumnya berbagai macam kuman (polimikrobial). Organisme penyebab mencakup GABHS, S. aureus, bakteri anaerob, dsb. Kondisi ini dapat menyebabkan penyakit yang berat dengan laju kematian yang tinggi (± 25%).
  • Pertimbangkan infeksi herpetik, bila terdapat vesikel (gelembung-gelembung), dan kirirmkan spesimen yang cocok untuk dilakukan imunofluorosensi dan kultur virus.

Penilaian

Gambaran tipikal dari infeksi kulit mencakup kemerahan jaringan lunak, rasa hangat dan pembengkakan, namun ada beberapa gambaran yang berbeda pula (lihat table dan foto di bawah). Sangat sulit untuk membedakan infeksi yang disebabkan oleh GABHS dan S. aureus hanya berdasarkan penilaian klinis saja.

Nyeri Tekan

Demam

Cairan/eksudat, Keropeng

Gejala Sistemik

Peningkatan Denyut Jantung,
Penurunan Tekanan Darah

Lain-lain

Sellulitis

+/-

+/-

+/-

+/-

-

Erisipelas

+

+/-

+/-

+

+/-

Batas tegas

Impetigo

-

+/-

++

-

-

Dapat berupa bulosa (gelembung isi cairan)

SSSS

+

+

++

+/-

+/-

Necrotising fasciitis

++

+

+/-

++

++

Dapat disertai dengan penurunan trombosit

Reaksi alergi /
dermatitis kontak

-

+/-

-

-

-

Sering disertai rasa gatal

Pemeriksaan

  • Usap untuk pewarnaan Gram dan kultur bila terdapat cairan
  • Pemeriksaan Darah Lengkap dan kultur darah bila terdapat gejala sistemik
  • Pemeriksaan laju endap darah (LED), rongtent ± bone scan bila terdapat kecurigaan osteomyelitis
  • Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) jika terdapat fluktuasi

Terapi

Sellulitis

Flucloxacillin 25 mg/kg (max 500mg) po/ 6jam untuk 7 hari
Jika berat atau meluas, kondisi sistemik tidak baik, atau tidak responsif dengan pengobatan oral flucloxacillin 50 mg/kg (max 2g) iv/6jam (pertimbangkan penambahan klindamisin untuk menghambat produksi toksin)
Untuk selluitis wajah/periorbital: pertimbangan untuk menambahkan Sefotakasim jika usia

Impetigo

(tanpa komlikasi dan terlokalisir): angkat keropeng – salep mupirocin 2% / 8 jam
Jika lesi luas atau banyak dan tidak meresepon dengan pemberian pengobatan topikal: obati seperti selulitis
Impetigo sangat menular – anak yang mengalami impetigo harus dipisahkan dari anak lain hingga lukanya mongering.

SSSS

Diterapi sebagai Necrotising fasciitis

  • Flucloxacillin 50 mg/kg (max 2g) iv/6jam PLUS
  • Clindamycin 10 mg/kg (max 600 mg) iv/6 jam
  • Pertimbangan untuk rujuk ke dokter bedah

dr. Farian

Tata Laksana Sore Throat

Shore Throat dan Tonsilitis

Definisi

Sore throat adalah salah satu alasan paling sering yang membawa seseorang mengunjungi dokter.1 Sebenarnya sore throat bukanlah nama penyakit. Sore throat adalah gejala yang dapat ditemui pada berbagai kondisi medis seperti influenza atau infeksi virus lainnya, infeksi tenggorokan oleh bakteri group A beta hemolyticus Streptococcus (GABHS) yang lebih dikenal dengan strep throat, dan infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) lainnya. Selain oleh infeksi, sore throat juga dapat disebabkan kebiasaan bernapas melalui mulut, alergi, terperangkapnya benda asing seperti tulang ikan di tenggorokan, polusi udara, minuman beralkohol, atau rokok.2,3 Dari berbagai penyebab tersebut, penyebab tersering adalah infeksi virus. Bakteri penyebab sore throat tersering adalah GABHS, pada sekitar 15-30% kasus.1

Diagnosis

Sore throat dapat bervariasi dari sekedar rasa gatal di tenggorokan sampai nyeri berat sehingga menelan ludah pun terasa menyakitkan. Peradangan akan berlangsung sekitar tiga sampai sepuluh hari.4 Peradangan ini umumnya lebih berat di pagi hari dan membaik seiring berjalannya hari.2 Sore throat dapat disertai rasa lemas, turunnya napsu makan, demam, dan batuk.5 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan demam, peradangan di dinding belakang tenggorokan (faringitis) atau di amandel (tonsilitis) disertai lendir/nanah, dan pembesaran kelenjar getah bening di leher.
Pada sore throat yang disebabkan infeksi, agen penyebab tidak dapat dibedakan hanya dari gejala.5 Virus maupun bakteri dapat menyebabkan gejala yang sama, dan juga durasi sakit yang sama. Namun ada beberapa hal tertentu yang dapat mengarahkan kecurigaan infeksi oleh GABHS seperti:6

  • Usia 5 – 15 tahun. Sumber lain menyebutkan usia > 3 tahun dan dewasa muda (15 – 24 tahun)
  • Riwayat kontak baru dengan seseorang yang mengalami strep throat
  • Tinggal di daerah dengan prevalensi strep throat yang tinggi
  • Sore throat yang tiba-tiba
  • Nyeri yang berat jika menelan
  • Demam
  • Tidak adanya batuk
  • Pada anak-anak, dapat ditemui sakit kepala, mual, muntah, dan nyeri perut
  • Kemerahan di dinding belakang tenggorokan dan tonsil, dapat disertai lendir
  • Pembesaran kelenjar getah bening leher bagian depan yang terasa nyeri jika dipegang
  • Anak tekak (uvula) yang membengkak dan merah, bintik-bintik merah (petechiae) di langit-langit mulut, dan ruam merah yang terasa kasar seperti amplas.

Tidak adanya demam, atau ditemuinya tanda seperti mata merah, batuk, suara serak, hidung berair, ruam penyakit viral, atau diare umumnya mengarahkan diagnosis pada infeksi virus.6
Karena penyebab tersering sore throat adalah infeksi virus, diagnosis infeksi GABHS tidak dapat dibuat hanya berdasarkan kecurigaan dari gejala dan pemeriksaan fisik.6 Diagnosis strep throat membutuhkan pemeriksaan penunjang berupa rapid antigen test (RAT) dan kultur usap tenggorokan. Keduanya memerlukan usap tenggorokan. Perbedaannya adalah pada RAT, hasil usap tenggorokan dapat langsung dites tanpa menunggu hasil usap tenggorokan tersebut dikultur. Karena itu RAT memberikan hasil yang lebih cepat dibanding kultur, namun biayanya lebih mahal.
Untuk mengkonfirmasi kecurigaan infeksi GABHS, dapat dipilih salah satu antara RAT atau kultur usap tenggorokan.6 Pada anak-anak, hasil RAT yang positif mengkonfirmasi infeksi GABHS. Namun jika RAT negatif, kultur usap tenggorokan harus dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil tersebut, kecuali pada anak di bawah tiga tahun di mana infeksi GABHS jarang ditemui. Pada kelompok usia ini, hasil RAT yang negatif tidak memerlukan konfirmasi dengan kultur. Penting untuk diingat bahwa RAT atau kultur ini hanya dilakukan jika gejala dan tanda yang ditemui mengarahkan kecurigaan pada infeksi GABHS.

Penanganan

Sebagian besar pasien yang mengalami sore throat hanya membutuhkan obat nyeri (analgesia) sederhana seperti parasetamol.5 Antibiotik hanya dibutuhkan oleh pasien dengan infeksi GABHS atau infeksi bakteri lain yang berat.
Beberapa penanganan sore throat yang dapat dilakukan di rumah misalnya:4

  • Berkumur dengan larutan ¼ sendok the garam dalam ½ gelas air hangat, untuk anak yang sudah cukup besar.
  • Banyak minum. Terutama untuk sore throat yang disebabkan GABHS, minuman dan makanan dingin akan membantu.
  • Jika sore throat sering berulang, perlu dipertimbangkan penggunaan humidifier, terutama jika udara dalam rumah cenderung kering, misalnya karena AC.
  • Jangan merokok.
  • Hindari makanan yang terlalu pedas atau asam.
  • Anak yang lebih besar (di atas 5 tahun) dapat merasa lebih nyaman dengan lozenge.
  • Jika diperlukan, gunakan obat penurun demam (antipiretik) atau obat nyeri (analgesi).

Antibiotik

Antibiotik diindikasikan untuk anak yang mengalami sore throat yang disebabkan oleh GABHS dengan konfirmasi kultur atau RADT.6 Jika gejala klinis atau data epidemiologi mendukung kecurigaan infeksi GABHS, antibiotik dapat dimulai sementara menunggu hasil laboratorium, dengan catatan jika ternyata infeksi GABHS tidak terbukti dari pemeriksaan laboratorium, antibiotik segera dihentikan. Beberapa pilihan antibiotik untuk sore throat yang disebabkan oleh GABHS adalah:1


Antibiotik

Dosis

Lama pemberian

Keterangan

Penicillin

Anak

10 hari


Anak > 10 tahun 500mg 2x/hari

10 hari


Erythromycin

20 mg/kg (maks 250 mg) 2x/hari

10 hari

Jika anak alergi terhadap penicillin

Benzathine penicillin G

G 20 mg/kg (maks 900 mg) injeksi intramuskular

1 kali

Jika anak tidak dapat mengkonsumsi obat lewat mulut


Untuk anak-anak, golongan penicillin yang sering digunakan adalah amoxicillin karena rasanya yang lebih mudah ditoleransi.6 Cephalosporin generasi pertama seperti cephalexin atau cefadroxyl juga dapat digunakan jika anak alergi ringan terhadap penicillin. Setelah 24 jam mengkonsumsi antibiotik, sore throat yang disebabkan GABHS tidak lagi menular.4
Penelitian terbaru menyimpulkan bahwa antibiotik pada sore throat yang disebabkan GABHS tidak menurunkan risiko komplikasi seperti gangguan ginjal (glomerulonephritis) atau penyakit jantung rematik.7 Antibiotik juga tidak meringankan gejala secara signifikan. Karena itu, National Institute for Clinical Excellence menganjurkan pemberian antibiotik hanya pada:

  • Sore throat dengan gejala yang berat
  • Peradangan sekitar amandel (tonsil) salah satu sisi
  • Riwayat demam rematik (rheumatic fever)
  • Anak dengan risiko infeksi yang tinggi, misalnya anak dengan diabetes mellitus atau sistem imum yang rendah

Pereda nyeri (analgesi)

Analgesi sederhana seperti paracetamol dapat digunakan. Penting diingat untuk tidak menggunakan aspirin pada anak-anak karena risiko efek samping yang berat.5 Pereda nyeri golongan non steroid (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Agents/NSAIDs) seperti ibuprofen tidak dianjurkan penggunaannya untuk sore throat atau tonsilitis pada anak-anak karena risiko efek samping seperti perdarahan lambung, mual muntah, nyeri perut, atau diare.

Kapan tonsilektomi dibutuhkan?

Sore throat yang sering berulang kadang diputuskan untuk ditangani dengan tonsilektomi yang lebih dikenal dengan operasi pengangkatan amandel. Bahkan tonsilektomi merupakan salah satu operasi yang paling sering dilakukan pada anak-anak.5 Sebenarnya tidak semua sore throat berulang harus ditangani dengan tonsilektomi. Berikut adalah kriteria diperlukannya tonsilektomi:8

  • 7 atau lebih tonsilitis dalam 1 tahun
  • 5 atau lebih tonsilitis per tahun dalam periode 2 tahun
  • Pembesaran tonsil yang mengganggu pernapasan
  • Abses (kantung kumpulan nanah) di tonsil
  • Tonsil yang sangat tidak simetris

Perlu diingat bahwa pada banyak anak, episode sore throat yang berulang akan makin sedikit seiring berjalannya waktu tanpa tonsilektomi.5 Dan tonsilektomi sama sekali tidak menjamin terhentinya infeksi tenggorokan.
Seperti umumnya operasi lain, tonsilektomi memiliki risiko seperti perdarahan dan infeksi.5,8 Jika tonsilektomi dilakukan, anak akan membutuhkan sekitar 2 minggu untuk penyembuhan. Selama periode tersebut, anak hendaknya tidak berkontak dengan orang yang sedang sakit karena tenggorokannya sedang sangat rentan terhadap infeksi. Makan dapat dimulai dengan banyak minum cairan dingin dan makanan lembut untuk selanjutnya diteruskan dengan makanan yang lebih padat.
Antibiotik juga tidak dianjurkan penggunaannya pada sore throat yang berulang, kecuali jika sore throat tersebut jelas disebabkan oleh GABHS.5

Sumber

dr. Nurul Itqiyah H

Tata Laksana Tuberkulosis

Tuberkulosis (TB)

12/31/2006

Diperkirakan sepertiga populasi dunia terinfeksi Mycobacterium tuberculosis, bakteri penyebab tuberculosis (TB).1 Dan dari populasi yang terinfeksi tersebut, setiap tahun lebih dari 8 juta orang menjadi sakit, serta 2 juta orang meninggal karena TB. Dari seluruh kasus, 11%-nya dialami oleh anak-anak di bawah 15 tahun. Menurut perhitungan global lainnya, setiap tahun 1,5 juta kasus baru TB dan 130.000 kematian akibat TB terjadi pada populasi anak, dengan kisaran persentasi yang sangat luas antar berbagai negara di dunia (antara 3-25%).1,2 Namun seringkali TB pada populasi anak tidak ditempatkan sebagai prioritas utama oleh program penanganan TB nasional karena beberapa alasan:2

  • Kesulitan diagnosis
  • Jarangnya penularan dari TB anak
  • Sumber daya yang terbatas
  • Keyakinan yang salah mengenai BCG
  • Kurangnya data mengenai pengobatan

Definisi Penting

  • Infeksi TB: infeksi pada orang yang terpapar Mycobacterium tuberculosis tanpa adanya gejala penyakit. Juga disebut infeksi laten TB. Umumnya didiagnosis dengan tes tuberkulin kulit.1
  • Penyakit TB: infeksi TB dengan gejala penyakit. Juga disebut sebagai TB aktif.

TB pada Anak

TB pada anak dapat terjadi pada usia berapa pun, namun usia paling umum adalah antara 1-4 tahun.3 Anak lebih sering mengalami TB luar paru-paru (extrapulmonary) dibanding TB paru-paru dengan perbandingan 3:1.1,3 TB luar paru-paru dan TB yang berat terutama ditemukan pada usia

Selain oleh M. tuberculosis dari orang dewasa atau anak lain, anak dapat terinfeksi Mycobacterium bovis dari susu sapi yang tidak dipasteurisasi.3 Infeksi M. bovis ini umumnya bermanifestasi sebagai TB kelenjar getah bening atau TB usus.

Sebagian besar anak yang terinfeksi M. tuberculosis tidak menjadi sakit selama masa anak-anak.3 Satu-satunya bukti infeksi mungkin hanyalah tes tuberkulin kulit yang positif. Kemungkinan paling besar anak menjadi sakit dari infeksi M. tuberculosis adalah segera setelah infeksi dan menurun seiring waktu. Jika anak yang terinfeksi menjadi sakit, sebagian besar akan menunjukkan gejala dalam jangka waktu satu tahun setelah infeksi. Namun untuk bayi, jangka waktu tersebut mungkin hanya 6-8 minggu.

Faktor Risiko TB

Anak dengan risiko tinggi untuk mengalami TB antara lain:1

  • Anak yang mengalami kontak dengan kasus baru yang pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif
  • Anak kurang dari 5 tahun
  • Anak dengan infeksi HIV
  • Anak dengan kurang gizi yang berat

Diagnosis TB

Pada anak, diagnosis TB dapat didasarkan pada beberapa hal berikut:1

  • Kontak dengan kasus sumber

Kontak dekat didefinisikan sebagai tinggal bersama di satu rumah atau mengalami kontak yang sering dengan kasus sumber yang pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif TB. Kasus sumber yang negatif pemeriksaan dahaknya dengan mikroskop namun positif dengan kultur juga infeksius, namun tidak seberbahaya kasus sumber dengan pemeriksaan dahak mikroskopik yang positif.

Dengan dasar tersebut, ada beberapa poin yang penting:1

  • Anak di bawah 5 tahun yang mengalami kontak dekat dengan orang yang pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif TB harus menjalani pemeriksaan penyaring TB
  • Setiap satu kasus TB terdiagnosis pada anak atau remaja, kasus sumber dewasanya harus diteliti, terutama orang dewasa yang tinggal di rumah yang sama
  • Jika seorang anak mengalami TB yang infeksius, maka kontak selama masa anak-anak harus diteliti dan menjalani pemeriksaan penyaring. Kasus TB pada anak dianggap infeksius jika pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif atau memiliki kavitas (lubang) pada X-ray dadanya
  • Gejala TB

Anak umumnya mengalami gejala kronis seperti batuk yang tak kunjung sembuh, demam, dan turunnya berat badan atau tidak naiknya berat badan terutama setelah menjalani program perbaikan gizi (nutritional rehabilitation).1
Batuk kronik didefinisikan sebagai batuk yang tak kunjung sembuh dan tidak membaik selama lebih dari 21 hari (3 minggu).1 Demam di sini didefinisikan sebagai demam lebih dari 380C selama 14 hari setelah kemungkinan penyebab lain dapat disingkirkan.
Walaupun TB luar paru-paru (extra pulmonary) seringkali tidak menunjukkan tanda yang jelas, beberapa tanda cukup spesifik untuk memulai pemeriksaan dan penanganan sesegera mungkin.1
Tanda fisik seperti tonjolan di tulang belakang (gibbus) atau pembesaran kelenjar getah bening leher yang tidak nyeri dengan pembentukan saluran tempat keluarnya nanah (fistula) sangat sugestif untuk TB luar paru-paru.1 Radang selaput otak (meningitis) yang tidak menunjukkan respon terhadap antibiotik, cairan pada rongga antara paru-paru dengan dinding dada (pleural effusion), cairan pada rongga selaput jantung (pericardial effusion), cairan pada rongga perut (ascites), pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri tanpa pembentukan fistula, pembengkakan sendi yang tidak nyeri, atau benjolan keras kemerahan di lengan/kaki (erythema nodosum) juga merupakan tanda-tanda perlunya dilakukan pemeriksaan TB lebih lanjut.

  • Tes tuberkulin kulit (Mantoux)

Tes tuberkulin kulit akan menunjukkan hasil positif jika seorang anak terinfeksi M. tuberculosis.1 Namun hasil positif tidak mengindikasikan adanya penyakit. Untuk mendiagnosis TB, tes ini digunakan bersama dengan pemeriksaan klinis dan X-ray dada. Tes tuberkulin kulit yang negatif tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis TB.

Tes ini dikategorikan sebagai positif jika ditemukan:1

  • Indurasi (tonjolan keras) ≥ 5 mm pada anak berisiko tinggi. Definisi risiko tinggi beberapa di antaranya adalah infeksi HIV dan kurang gizi yang berat. Kadang pada anak dengan HIV, kurang gizi yang berat, atau masalah lain yang menurunkan kekebalan tubuh, tes ini akan menunjukkan hasil negatif palsu karena kekebalan tubuh yang cukup dibutuhkan untuk memberikan reaksi terhadap tes
  • Indurasi ≥ 10 mm pada anak lainnya, baik yang pernah menerima BCG atau tidak

  • X-ray dada

Pada sebagian besar kasus, X-ray dada akan menunjukkan perubahan yang tipikal untuk TB.1 Gambaran X-ray paling umum adalah memutihnya suatu area di paru-paru dalam jangka waktu yang lama (persistent opacification) dengan pembesaran kelenjar getah bening di pangkal paru-paru (hilar) atau di sekitar pangkal saluran udara (subcarinal). Gambaran perubahan di bagian atas atau tengah paru-paru lebih umum ditemukan dibanding di bagian bawah.3 Anak dengan gambaran seperti ini yang tidak membaik setelah pemberian antibiotik harus menjalani pemeriksaan TB lebih lanjut.1 Gambaran X-ray dengan titik-titik putih yang tersebar di seluruh paru-paru (miliary) sangat sugestif untuk TB.
Pasien remaja umumnya memilikik gambaran X-ray dada serupa dengan pasien dewasa dengan adanya cairan di rongga pleura (pleural effusion) dan memutihnya bagian puncak paru-paru dengan pembentukan lubang (cavity).1
Pemeriksaan X-ray dada berguna dalam diagnosis TB pada anak.1 Karena itu X-ray dada harus diinterpretasikan oleh radiolog atau tenaga kesehatan yang terlatih dalam interpretasi X-ray.

  • Tes bakteriologis

Pada anak, bahan untuk tes bakteriologis dapat diperoleh dari dahak, pengambilan cairan (aspirasi) dari lambung, atau cara lainnya seperti biopsi kelenjar getah bening.1
Pemeriksaan bakteriologis berperan penting terutama pada anak dengan:1

  • Kecurigaan resistensi terhadap obat
  • Infeksi HIV
  • Kasus yang kompleks atau parah
  • Diagnosis yang tidak pasti

Dahak untuk diperiksa dengan mikroskop umumnya dapat diperoleh pada anak ≥ 10 tahun.1 Pada anak di bawah 5 tahun, dahak sangat sulit diperoleh dan sebagian besar akan menunjukkan hasil negatif. Seperti pada pasien dewasa, pemeriksaan dahak membutuhkan 3 sediaan: yang diperoleh pada awal evaluasi, pada pagi berikutnya, dan pada kunjungan berikutnya.
Aspirasi cairan lambung dengan selang khusus lambung yang dimasukkan dari hidung (nasogastric tube) dapat dilakukan pada anak yang tidak dapat atau tidak mau mengeluarkan dahak.1 Cara lain yang dapat dilakukan adalah induksi dahak.

  • Tes lain

Pengambilan contoh jaringan (aspirasi) dengan jarum halus atau fine needle aspiration dapat digunakan untuk membantu diagnosis TB luar paru-paru, terutama TB kelenjar getah bening.1
Tes lainnya adalah PCR, suatu teknik untuk mendeteksi adanya materi genetik M. tuberculosis.1 Tes ini tidak direkomendasikan untuk anak karena belum cukupnya penelitian yang dilakukan terhadap tes ini. Selain itu dalam beberapa penelitian yang telah dilakukan, metode ini menunjukkan hasil yang tidak memuaskan. Pemeriksaan rumit lain seperti CT scan dan evaluasi saluran udara dengan selang khusus yang dilengkapi kamera (bronchoscopy) juga tidak direkomendasikan untuk mendiagnosis TB anak.
Mencoba pemberian obat TB sebagai metode untuk mendiagnosis TB pada anak juga tidak direkomendasikan.1 Keputusan untuk memulai pengobatan TB pada anak harus dipertimbangkan dengan sangat hati-hati, dan jika diputuskan untuk dilakukan, maka anak harus menjalani pengobatan dengan jangka waktu penuh.

  • Penggunaan Diagnostic Score Charts

Walaupun banyak negara yang menggunakan scoring chart untuk mendiagnosis TB pada anak, tidak ada satupun yang telah diteliti secara sistematik.3 Karena itu, pendekatan ini harus digunakan semata-mata sebagai penyaring, dan bukan sebagai alat untuk menegakkan diagnosis. Di India, sistem ini tidak direkomendasikan untuk diagnosis TB anak dalam National TB Control Program mereka.2

Karena sulitnya memperoleh sediaan dahak pada anak, beberapa kriteria klinis yang sederhana telah diajukan untuk mendiagnosis TB pada anak.1 Kriteria ini didasarkan pada kriteria WHO untuk mendiagnosis TB pada anak. Diagnosis TB ditegakkan jika diperoleh 3 dari kriteria berikut ini:

  • Tes tuberkulin kulit yang positif
  • Gejala kronis sesuai TB
  • Perubahan fisik sugestif untuk TB
  • X-ray dada sugestif untuk TB

Di India, diagnosis TB pada anak didasarkan pada kombinasi gejala klinis, pemeriksaan dahak jika memungkinkan, X-ray dada, tes Mantoux, dan riwayat kontak.2

TB yang Resisten terhadap Obat (drug-resistant TB)

Diagnosis ini adalah diagnosis yang dibuat berdasarkan data laboratorium.1 Namun, resistensi harus dipikirkan jika ditemukan tanda-tanda berikut:

  • Pada kasus sumber yang dicurigai resisten
  • Kontak dengan kasus yang resisten
  • Kasus sumber yang pemeriksaan dahak mikroskopiknya tetap positif setelah 3 bulan pengobatan
  • Riwayat pengobatan TB sebelumnya
  • Riwayat terhentinya pengobatan TB
  • Pada anak yang dicurigai resisten
  • Kontak dengan kasus yang resisten
  • Tidak adanya respon terhadap pengobatan TB
  • Kembalinya TB setelah pengobatan patuh

Kategori TB pada Anak1

  • TB paru-paru dengan pemeriksaan dahak mikroskopik positif
  • 2 atau lebih sediaan dahak mikroskopik positif, atau
  • 1 sediaan dahak mikroskopik positif dan perubahan X-ray dada yang sesuai dengan TB paru-paru aktif, atau
  • 1 sediaan dahak mikroskopik positif dan kultur positif

  • TB paru-paru dengan pemeriksaan dahak mikroskopik negatif

Kategori ini, walaupun jarang ditemukan pada pasien dewasa, merupakan kategori yang umum ditemukan pada anak. Untuk masuk dalam kategori ini, beberapa hal harus terpenuhi adalah:

  • Paling sedikit 3 sediaan dahak mikroskopik negatif, dan
  • Perubahan X-ray dada sesuai TB paru-paru aktif, dan
  • Tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas, dan
  • Keputusan dimulainya pengobatan TB
  • TB luar paru-paru

TB luar paru-paru yang cukup umum pada anak antara lain adalah:1,4

  • TB kelenjar getah bening leher yang diagnosisnya dibantu dengan aspirasi jarum halus (fine needle aspiration)
  • TB selaput otak (meningitis) yang diagnosisnya dibantu dengan pemeriksaan cairan serebrospinal
  • TB rongga pleura
  • TB rongga selaput jantung (pericardial) yang diagnosisnya dibantu dengan pemeriksaan cairan di rongga selaput jantung
  • TB rongga perut yang diagnosisnya dibantu dengan USG dan biopsi kelenjar getah bening perut
  • TB tulang dan sendi yang diagnosisnya dibantu dengan pemeriksaan cairan sendi

Pengobatan

Tujuan utama pengobatan TB pada anak adalah:1

  • Membunuh sebagian besar bakteri dengan cepat untuk mencegah perkembangan penyakit dan penularan
  • Menghasilkan kesembuhan permanen dengan membunuh bakteri yang tidak aktif sehingga tidak akan menimbulkan kekambuhan
  • Mencapai 2 tujuan di atas dengan efek samping seminimal mungkin
  • Mencagah terbentuknya bakteri yang resisten terhadap obat TB dengan menggunakan kombinasi obat.

Rekomendasi regimen dan dosis pengobatan TB pada anak-anak sama dengan pada pasien dewasa.3 Hal ini ditujukan untuk menghindari kebingungan dan meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan. Namun tetap ada beberapa perbedaan antara anak dan dewasa yang mempengaruhi pilihan jenis obat.

Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase: intensif dan lanjutan.1,3 Fase intensif ditujukan untuk membunuh sebagian besar bakteri secara cepat dan mencegah resistensi obat. Sedangkan fase lanjutan bertujuan untuk membunuh bakteri yang tidak aktif. Fase lanjutan menggunakan lebih sedikit obat karena sebagian besar bakteri telah terbunuh sehingga risiko pembentukan bakteri yang resisten terhadap pengobatan menjadi kecil.

Regimen Pengobatan TB untuk Berbagai Jenis TB pada Anak1,3

Dapat dilihat pada table 1.
Thiacetazone tidak lagi dianjurkan untuk digunakan dalam pengobatan TB karena risikonya menimbulkan reaksi yang parah pada pasien anak dan dewasa dengan HIV.1,3

Kortikosteroid dapat digunakan dalam penanganan sebagian jenis TB yang kompleks seperti meningitis TB, komplikasi TB kelenjar getah bening bronkus, dan TB rongga selaput jantung.1,3 Pada kasus meningitis TB yang berat, kortikosteroid meningkatkan harapan hidup dan menurunkan angka kesakitan.1 Jenis yang paling umum digunakan adalah prednisone dengan dosis 2 mg/kg/hari (maksimum 60mg/hari) selama 4 minggu. Setelah itu dosis harus diturunkan dalam 1-2 minggu sebelum dihentikan.

Pengobatan TB umumnya dilakukan dengan rawat jalan (outpatient basis). Namun ada beberapa kondisi yang membutuhkan perawatan di RS. Kondisi-kondisi tersebut adalah:1

  • Meningitis TB dan TB milier, lebih baik selama 2 bulan pertama
  • Anak dengan gangguan pernapasan
  • TB tulang belakang
  • Efek samping pengobatan yang parah, misalnya kuning karena keracunan pada hati (hepatotoksisitas).

Follow-up

Follow-up idealnya dilaksanakan dengan interval sebagai berikut: 2 minggu setelah awal pengobatan, akhir fase intensif (bulan kedua), dan setiap 2 bulan hingga pengobatan selesai.1

Beberapa poin penting dalam follow-up adalah sebagai berikut:1

  • Pada follow-up, dosis obat disesuaikan dengan peningkatan berat badan.
  • Pemeriksaan dahak mikroskopik pada bulan kedua harus dilakukan untuk anak yang pada saat diagnosis awal pemeriksaan dahak mikroskopiknya positif.
  • X-ray dada tidak dibutuhkan dalam follow-up.

Setelah pengobatan dimulai, kadang gejala TB atau gambaran X-ray dada menjadi lebih parah.1 Hal ini umumnya terjadi seiring peningkatan kekebalan tubuh karena perbaikan gizi, pengobatan TB itu sendiri, atau terapi antiviral pada anak dengan HIV. Pengobatan TB harus dilanjutkan, walaupun dalam sebagian kasus kortikosteroid mungkin dibutuhkan.

Efek Samping Pengobatan

Efek samping pengobatan TB lebih jarang terjadi pada anak dibandingkan pada pasien dewasa.1 Efek samping yang paling penting adalah keracunan pada hati (hepatotoksisitas) yang dapat disebabkan oleh isoniazid, rifampicin, dan pyrazinamide. Tidak ada anjuran untuk memeriksa kadar enzim hati secara rutin karena peningkatan enzim yang ringan (

Isoniazid dapat menyebabkan defisiensi vitamin B6 (pyridoxine) pada kondisi tertentu sehingga suplemen vitamin B6 direkomendasikan pada anak yang kurang gizi, anak yang terinfeksi HIV, bayi yang masih menyusu ASI, dan remaja yang hamil.1

BCG

World Health Organization (WHO) merekomendasikan vaksinasi bacille Calmette-Guérin (BCG) segera setelah bayi lahir di negara-negara dengan prevalensi TB yang tinggi.1 Negara dengan prevalensi TB tinggi adalah semua negara yang tidak termasuk dalam prevalensi TB rendah.

Sedangkan kriteria negara dengan prevalensi TB rendah adalah sebagai berikut:1

  • Rata-rata tahunan pelaporan TB paru-paru dengan pemeriksaan dahak mikroskopik positif ≤ 5/100.000 selama 3 tahun terakhir
  • Rata-rata tahunan pelaporan meningitis TB pada anak di bawah 5 tahun
  • Rata-rata tahunan risiko infeksi TB ≤ 0,1%

Walaupun BCG telah diberikan pada anak sejak tahun 1920-an, efektivitasnya dalam pencegahan TB masih merupakan kontroversi karena kisaran keberhasilan yang diperoleh begitu lebar (antara 0-80%).1 Namun ada satu hal yang diterima secara umum, yaitu BCG memberi perlindungan lebih terhadap penyakit TB yang parah seperti TB milier atau meningitis TB.

Karena itu kebijakan pemberian BCG disesuaikan dengan prevalensi TB di suatu negara.1 Di negara dengan prevalensi TB yang tinggi, BCG harus diberikan pada semua anak kecuali anak dengan gejala HIV/AIDS, demikian juga anak dengan kondisi lain yang menurunkan kekebalan tubuh.

Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa vaksinasi BCG ulangan memberikan tambahan perlindungan, dan karena itu hal tersebut tidak dianjurkan.1 Sebagian kecil anak (1-2%) dapat mengalami efek samping vaksinasi BCG seperti pembentukan kumpulan nanah (abses) lokal, infeksi bakteri, atau pembentukan keloid. Sebagian besar reaksi tersebut akan menghilang dalam beberapa bulan.

Pemeriksaan Penyaring (Screening)

Pemeriksaan penyaring (screening) dianjurkan pada seluruh kontak, yaitu orang yang tinggal di kediaman yang sama dengan seseorang yang menderita TB.1 Pemeriksaan penyaring dilakukan dengan penilaian klinis untuk menilai apakah kontak menunjukkan gejala atau baik-baik saja. Tidak diperlukan pemeriksaan rutin X-ray dada atau tes tuberkulin kulit.

Anak

Kehamilan dan ASI

Bayi yang lahir dari ibu yang menderita TB paru-paru harus dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya penyakit TB bawaan (kongenital) dan diobati. Jika ibu telah menjalani pengobatan minimal selama 2-3 minggu, risiko penularan umumnya tidak ada lagi. Risiko terbesar penularan adalah jika ibu baru didiagnosis TB saat melahirkan atau segera setelah itu.

Bayi yang menyusu ASI memiliki risiko tinggi infeksi dari ibu dengan pemeriksaan dahak mikroskopipk yang positif. Bayi ini harus menerima 6 bulan pengobatan dengan isoniazid, diikuti dengan vaksinasi BCG. Alternatif lain adalah pemberian isoniazid selama 3 bulan untuk kemudian dites tuberkulin kulit. Jika hasilnya negatif, isoniazid dapat dihentikan dan BCG diberikan. Jika hasilnya positif, maka pemberian isoniazid diteruskan 3 bulan lagi sebelum pengobatan dihentikan dan BCG diberikan.

Namun tidak berarti selama jangka waktu tersebut bayi tidak boleh menyusu ASI. ASI dapat terus diberikan dengan aman.

Sumber

Kabra SK, Lodha R, Seth V. Category-based Treatment of Tuberculosis in Children. Available from http://medind.nic.in/ibr/t04/i2/ibrt04i2p102.pdf

dr. Nurul Itqiyah H